Предисловие

Разработан:

ФГБУ НИИДИ ФМБА России Казанский государственный медицинский университет

Внесен: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Казанский государственный медицинский университет

Принят и введен в действие:

Утвержден на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013г.

Введен впервые:

Код протокола

91500.

11.

А02.2

01

-

2013

91500.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

11

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

A02.2

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

01

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

2013

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Введение

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным сальмонеллезом разработан

Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Адрес места работы с указанием почтового индекса Рабочий телефон с указанием кода города

Бехтерева Мария Константиновна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России старший научный сотрудник отдела кишечных инфекций, к.м.н.

197022, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом 9

(812)2345230

Волохова Олеся Александровна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России врач-ординатор приемного отделения

197022, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом 9

(812)2341670

Анохин Владимир Алексеевич

Заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», д.м.н., профессор

420140, г. Казань ул. Проспект Победы, 83

8 (843) 267 81 00

Халиулина Светлана Викторовна

Ассистент кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», к.м.н.

420140, г. Казань ул. Проспект Победы, 83

8 (843) 267 81 00

1. Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным сальмонеллезом предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867; Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247; Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

СП 3.1.3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней».

СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций».

СП 1.3. 2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней».

СП 1.3.2518—09 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IY групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Доп. и изм.1 к СП 1.3.2322—08

СП 1.3.2885—11 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IY групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Доп. и изм. 2 к СП 1.3.2322—08

МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории»

СанПин 2.1.7.2790 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»

Методические указания МУК 4.2.2746-10 «Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью».

МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих метода амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности».

СП 12036-95 «Порядок учёта, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I – IV групп патогенности»

СП 3.1.7. 2616 -10 Санитарно- эпидемиологические правила «Профилактика сальмонеллеза» МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды» Методические указания

Приказ Минздрава России от «09» 11.2012г. №805н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при сальмонеллезе средней степени тяжести»;

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол)

Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Модель пациента

Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма

Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание

Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния

критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты)

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом

Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся

Пациент

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинское вмешательство

Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Качество медицинской помощи

Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток

Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты

Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ОМС

Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ

Простая медицинская услуга

ОК ПМУ

Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

МЗ РФ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ФЗ

Федеральный закон

ССД

Средняя суточная доза

СКД

Средняя курсовая доза

4. Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным сальмонеллезом разработан для решения следующих задач:

  • проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

  • установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с сальмонеллезом;

  • унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с сальмонеллезом

  • обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

  • разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

  • обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

  • проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

  • выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

  • защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения клинических рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным сальмонеллезом — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов;

  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни доказательств Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных мета-анализов;

  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)
Сила Описание

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

B

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

C

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

  • внешняя экспертная оценка;

  • внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение протокола «Сальмонеллез» осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями.

4.1 Определения и понятия

Сальмонеллез - острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально- оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся симптомами общей интоксикации и поражением ЖКТ, в редких случаях развитием генерализованных форм (тифоподобной, септицемической и септикопиемической).

Заболеваемость сальмонеллезом носит спорадический характер, но также регистрируются крупные пищевые, реже водные вспышки, очаги нозокомиальной инфекции (родильные дома, реанимационные отделения, отделения для детей раннего возраста) и вспышки в закрытых учреждениях (дома престарелых, психоневрологические интернаты). Наиболее высокая заболеваемость сальмонеллезом характерна для детей раннего и дошкольного возраста.

Источником инфекции при сальмонеллезе являются животные и человек (больные и бактерионосители), причем большую опасность представляют животные- бактериовыделители. Инфицирующая доза 105-108 микробных клеток.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года с подъемом в летне-осеннее время. Основной путь распространения инфекции - пищевой, причем ведущим фактором передачи является инфицированные продукты птицеводства: мясо кур, индеек, водоплавающих птиц и яйца, меньшую эпидемиологическую значимость имеют свинина, говядина. Доказано, что резервуаром того или иного серотипа сальмонелл служат определенные животные. Значительно реже инфекция передается водным и контактно- бытовым путем. Контактно-бытовой путь передачи (руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода и т.д.) характерен для госпитальных штаммов сальмонелл, несущих множественные плазмиды антибиотикорезистентности: на первом месте - S. typhimurium вариант kopengagen, на втором – S. haifa; для этих штаммов дискутируется и возможность воздушно-пылевого пути передачи.

Структура заболеваемости.

Бактерии рода сальмонелла являются одной из основных причин ОКИ бактериальной этиологии у жителей как развивающихся, так и развитых стран, за короткое время в мире заболеваемость увеличилась в 6-10 раз. В большинстве стран сальмонеллы занимают первое- второе место в структуре инвазивных диарей. В настоящее время в России отмечается рост заболеваемости сальмонеллезами: так в 2005 году заболеваемости составила 29,71 на 100000 тыс. населения, а в 2013 - 33,65 на 100000 тыс. населения, а у детей в возрасте до 14 лет в 2013 году - 98,99 на 100 тыс., причем, на всей территории РФ преобладает S. enteritidis (S. enterica) (до 80%).

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но в большей степени сальмонеллезу подвержены дети дошкольного и школьного возраста.

4.2 Этиология и патогенез

Возбудители сальмонеллеза относятся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella, который включает только 2 вида (на основании строения ДНК): Salmonella enterica с пятью подвидами (в каждом из которых множество серотипов в зависимости от наличия О- и Н- антигенов) и Salmonella bongori (включает менее 10 очень редких сероваров), причем последний для человека не патогенен. Например, S. typhimurium следует систематизировать как S. enterica подвид enterica серовар typhimurium. В настоящее время насчитывается более 2500 серотипов сальмонелл, однако практическое значение имеют 10–15 серотипов, которые обусловливают до 90% заболеваемости в мире, к ним относятся: S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum.

Сальмонеллы - грамотрицательные палочки 0,7-1,5х2-5 мкм, имеют от 8 до 20 жгутиков, подвижны, спор не образуют, факультативные анаэробы, хорошо растут на питательных средах. Оптимум рН составляет 7,2-7,4, оптимальная температура культивирования 37 °С. Антигенная структура сальмонелл достаточно сложна, в настоящее время выделяют О-, Н-, Vi- , М-, К-антигены.

Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде, низкую температуру переносят в течение нескольких месяцев. При 60 °С сальмонеллы погибают через 20-30 минут, при 100 °С - мгновенно. На белье бактерии могут сохраняться 14-80 дней, в испражнениях до 30 дней, в высушенных фекалиях – до 4-х лет. В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – до 4-5 месяцев, в пыли – до 6 месяцев. В пищевых продуктах сальмонеллы не только хорошо сохраняются: в замороженном мясе — до 3-6 мес., в замороженных тушках птиц — до 1 года, в колбасах, сосисках — до 2-3 мес., в сливочном масле, сыре, яичном порошке — 9-12 мес., но и размножаются. Сальмонеллы отличает способность быстро вырабатывать резистентность ко многим антимикробным препаратам.

Патогенез.

Место первичной колонизации сальмонелл в организме — тонкая кишка, возможно поражение и толстой кишки.

Патогенность сальмонелл кодируют хромосомные гены, которые образуют пять “островков патогенности” (Salmonella Pathogenicity Islands, SPI: SРI-1, SРI-2, SРI-3, SРI-4, SРI-5). Продукты секреции плазмидных генов способствуют внекишечному диссеминированию сальмонелл.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза основные изменения отмечаются в ЖКТ, при септикопиемических и септицемических формах обнаруживаются изменениях в различных органах и тканях (преимущественно печень, селезенка, легкие, лимфатические узлы, кости). При хронических формах сальмонеллеза на фоне первичного иммунодефицита при гистологическом исследовании паренхиматозных органов выявляют гиперплазию лимфоидной ткани, очаговый склероз и признаки хронического воспаления без черт специфичности, возможны изменения, сходные с проявлениями системного васкулита. В слизистой желудочно-кишечного тракта (как в тонкой, так и в толстой кишке) выявляются изменения от катаральных, эрозивных до язвенных и язвенно-некротических, характерна гиперплазия лимфоидных фолликулов тонкой кишки. В собственной пластинке отмечается гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация. При генерализованных формах развиваются дистрофические изменения в почках, надпочечниках, в миокарде.

Факторы патогенности Способ реализации

Адгезия

За счет имеющихся жгутиков сальмонеллы преодолевают слой слизи и быстро прикрепляются к энтероцитам за счет наличия мощного фимбриального аппарата. Они обеспечивают быстрое преодоление слизистого барьера, устойчивость к бактерицидному действию катионных белков и колонизации слизистой.

Инвазия

В патогенезе сальмонеллеза большое значение имеет инвазивная активность возбудителей. Факторы инвазии SРI-I, SРI-2, SРI-4) определяют способность возбудителя к инвазии. Сальмонеллы проникают в слизистую оболочку кишечника через М-клетки слизистой, в результате инвазии М-клетки погибают, а бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника, далее сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток.

Факторы персистенции в цитоплазме клеток (SPI-1, SPI-2, SPI-4)

Вещества, продуцирующиеся под влиянием SРI-1, обуславливают инвазию сальмонелл в нефагоцитирующие клетки, SPI-2 и SPI-4 - проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз. В результате фагоцитоз приобретает незавершенный характер, что может явиться фактором генерализации инфекции.

Бактериемия

В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не вызывает клинических проявлений бактериемии, так как они быстро погибают под воздействием бактерицидных факторов сыворотки. Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагально- гистиоцитарной системе, где при наличии иммунодефицитного состояния могут формироваться очаги пролиферативного или гнойного воспаления.

Выработка токсинов

При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина, что обусловливает неспецифические реакции макроорганизма: лихорадку, рвоту, боли в животе, неспецифическую активацию клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови и т.д. В развитии диарейного синдрома важную роль играют продукты генов пятого «острова патогенности» -SPI-5. Под их действием секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора, что приводит к избыточному выходу жидкости из клеток и развитию диареи. В развитии воспалительной реакции существенно значение имеет липополисахарид (ЛПС), высвобождающийся после гибели бактерий, меньшее значение в развитии диарейного синдрома играет способность к образованию термостабильного энтеротоксина, поражающая способность которого реализуется через повышение уровня цАМФ с нарушением секреции ионов натрия и хлора.

4.3 Клиническая картина и классификация

4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы «Сальмонеллеза»

Инкубационный период при сальмонеллезной инфекции составляет от нескольких часов до 5-7 суток. Сальмонеллез протекает в типичной и атипичной формах. К типичным относятся гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, развивающаяся в 97-98% случаев и генерализованная форма (тифоподобная, септическая) – 2-3%.

Гастроинтестинальному сальмонеллезу свойственны два варианта начала болезни: острый (около 80% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и интоксикация) на 2-3 день болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка.

Общеинфекционный синдром. Для сальмонеллеза характерна лихорадочная реакция различной степени выраженности, могут отмечаться ознобы, проливные поты. Для сальмонеллеза характерен выраженный интоксикационный синдром, отмечается вялость, слабость, снижение аппетита, отказ от еды, адинамия.

Синдром местных изменений. Поражение желудочно-кишечного тракта является ведущим симптомом сальмонеллеза и характеризуется болями в животе, различной степени выраженности, боли чаще носят разлитой характер, болевой синдром может усиливаться перед актом дефекации. Спазм толстой кишки, а также тенезмы и ложные позывы регистрируются редко. Часто отмечается тошнота и повторная рвота.

Особенности возбудителя и различные патогенетические механизмы поражения кишечника при сальмонеллезной инфекции подразумевают развитие диареи как по типу инвазивной, так по типу секреторной и инвазивно-секреторной. Поражение ЖКТ может протекать в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита, гастроэнтероколита, энтероколита, колита или гемоколита. Длительность диареи колеблется от 1-2 дней до 7-14 дней.

Синдром дегидратации различной степени развивается вследствие потерь жидкости с жидким стулом и рвотой. Синдром дегидратации обычно развивается при сальмонеллезе, протекающем по гастроэнтеритическому и энтеритическому типу.

Синдром гепатоспленомегалии. У больных острым сальмонеллезом гепатомегалия развивается в двух третях случаев с конца первой - начала второй недели заболевания, сохраняется до 2-3-х недель, у 10-20% больных возможно увеличение селезенки.

Осложнения. Синдром дегидратации, нейротоксикоз, септический и гиповолемический шок, токсико-дистрофический синдром; острая почечная недостаточность; ДВС-синдром; кишечное кровотечение; перфорация кишки, инвагинация, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.

4.3.2 Классификация «Сальмонеллеза».

  1. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ X):

    A02 Другие сальмонеллезные инфекции

    A02.1 Сальмонеллезная септицемия

    A02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция

    A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция

    A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

  2. Клиническая классификация

На сегодня общепринятой клинической классификации сальмонеллеза нет. Предложено выделять формы заболевания исходя из общих патогенетических закономерностей: генерализованную и локализованную (гастроинтестинальную) формы заболевания, имеющие основные клинические признаки: тяжесть, остроту процесса и характер течения инфекции. Критериями тяжести при сальмонеллезе являются степень поражения ЖКТ и выраженность общеинфекционных симптомов, наличие осложнений.

Таблица 3. Классификация сальмонеллеза
Клиническая форма Вариант заболевания Течение

Гастроинтестинальная (97-98% случаев)

Гастритический
Гастроэнтеритический
Энтеритический
Гастроэнтероколитический
Колитический
Гемоколит

Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое

Генерализованная

Тифоподобный
Септицемический
Септикопиемический

Тяжелое

Бактерионосительство

Хроническое
Реконвалесцентное
Транзиторное

В типичном случае сальмонеллез характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также выделением возбудителя из фекалий или обнаружением нуклеиновых кислот сальмонелл в фекалиях.

К атипичным формам сальмонеллеза относятся:

  • стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируются преимущественно в эпидемических очагах;

  • бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови. Выявляется в очагах инфекции и у работников сельского хозяйства, непосредственно контактирующих с инфицированной птицей;

  • носительство сальмонелл может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого кампилобактериоза), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев).

Локализованная (гастроинтестинальная) форма включает следующие варианты: гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, мезаденит, аппендицит. Генерализованная форма протекает в виде сальмонеллезной септицемии или септикопиемии. По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами. По продолжительности заболевания и его исходу — острое (до 1 месяца), затяжное (до 3-х месяцев), хроническое (более 3-х месяцев).

По течению различают следующие формы сальмонеллеза: легкой степени тяжести, средней степени тяжести и тяжелую.

Легкая форма (30-40%) сальмонеллеза характеризуется лихорадочной реакцией до 38 °С, умеренными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и диарейным синдромом до 4-5 раз в сутки.

Среднетяжелая форма (50-70%) характеризуется лихорадкой с повышением температуры до 40 °С, ознобами, потливостью, а также симптомами интоксикации: слабостью, головокружением, недомоганием. Поражение ЖКТ характеризуется развитием диареи с частотой стула до 10-20 раз в сутки. Стул обильный, водянистый, с зеленью, в половине случаев отмечается массивная примесь слизи, иногда принимает вид «болотной тины» или «лягушачей икры». При развитии колитического варианта заболевания испражнения быстро становятся скудными, в них появляются слизь и прожилки крови, а примерно у четверти больных испражнения приобретают вид «ректального плевка». Отмечается тошнота и рвота, нередко повторная. Диарея сопровождается болями в животе, иногда - схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до десяти и более дней, а и иногда он предшествует появлению диареи. При пальпации живота отмечается болезненность в околопупочной области, а также по ходу кишечника, спазм и болезненность сигмовидной кишки, а также ложные позывы мало характерны. Явления гемоколита более характерны для сальмонеллеза, вызванного S. typhimurium.

При тяжелом течении сальмонеллеза (3-7%) наблюдается значительная интоксикация, на высоте которой может развиться делирий, явления менингизма или судороги. Лихорадка принимает упорный характер и может сохраняться до 7-10 дней. Тяжелая форма сопровождается комплексом признаков нарушений функции сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы и почек. Возникает выраженная диарея водянистого, инвазивного или смешанного типа (стул свыше 15-25 раз в сутки), а также выраженный болевой синдром со стороны брюшной полости, мезаденит, гепатосплегомегалия. У части детей развивается нейротоксикоз: беспокойство, тремор конечностей, судорожная готовности и судороги, положительные менингеальные симптомы. Может развиваться септический или гиповолемический шок. Клиническая картина характеризуется резким снижением артериального давления, тахикардией, гемодинамическими расстройствами, нарушением сознания (оглушенность, сопор), наличием симптомов дегидратации II-III степени, токсикоза II-III степени.

Тяжелая форма сальмонеллеза может протекать в различных вариантах — тифоподобном, септикопиемическом, септицемическом.

Тифоподобная форма сальмонеллеза встречается редко и характеризуются острейшим началом заболевания, выраженными симптомами интоксикации, длительной фебрильной лихорадкой, вовлечение в патологический процесс ЦНС (головная боль, вялость, оглушенность, бред и т.д.), поражением ЖКТ (диарейный синдром, метеоризм), может появляться экзантема.

Септическая форма сальмонеллеза обычно развивается у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном, пожилых людей и иммуннокомпроментированных лиц. Протекает по типу септицемии и септикопиемии, формируются гнойные очаги в различных органах, характерен тромбогеморрагический синдром. Характерна стойкая лихорадка (до 40 °С и выше) с большими суточными размахами, ознобы, профузные поты, постепенное расстройство трофического статуса, анемизация. Часто это сопровождается выраженными диспептическими явлениями, диареей, гепатоспленомегалией. Септическая форма может развиваться без предшествующего поражения ЖКТ, тогда на первый план выступает клиника органных поражений (менингита, эндокардита, гепатита, плеврита и др.).

Гастритический вариант протекает по типу бактериального пищевого отравления. После короткого инкубационного периода появляется многократная рвота, боли в животе, слабость, головная боль, подъем температуры. Характер стула не изменяется, пациент выздоравливает за 2-3 дня. Особенности возбудителя и различные патогенетические механизмы поражения кишечника при сальмонеллезной инфекции подразумевают развитие диареи как по типу инвазивной, так и по типу секреторной. Диарейный синдром при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллезе характеризуется обильным жидким пенистым стулом, с примесью слизи и зелени («болотная тина», «лягушачья икра»), схваткообразными разлитыми болями в животе. Возможно развитие синдрома дегидратации I–III степени.

Сальмонеллезный гастроэнтероколит и энтероколит также проявляются обильным стулом с примесями слизи, зелени, со 2-3-го дня появляется примесь крови в виде прожилок, длительно сохраняются боли в животе, вздутие живота, метеоризм, характерны повторные рвоты. К 5-7 дню появляется увеличение печени, возможно развитие спленомегалии.

Колитическая форма и гемоколит при сальмонеллезе по клинической картине сходны с шигеллезом: стул с примесью слизи, гноя, крови, но мало характерны тенезмы и императивные позывы, не определяется резко спазмированная и болезненная сигмовидная кишка, боли в животе носят разлитой характер.

Изменения копроцитограммы соответствуют уровню и тяжести поражения пищеварительного тракта (при энтерите обнаруживают много вне- и внутриклеточного крахмала, нейтрального жира, жирных кислот, мышечных волокон, при поражении дистального отдела толстой кишки - слизь, лейкоциты, эритроциты). В гемограмме выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, в тяжелых случаях - анемия, анэозинофилия.

Сальмонеллез с контактным путем инфицирования развивается обычно подостро, к 3- 5–му дню от начала болезни нарастает интоксикация, кишечный синдром, который часто сопровождается гемоколитом, а в некоторых случаях — водянистой диареей. Наиболее тяжело сальмонеллез с контактно-бытовым инфицированием протекает при микст-инфекции (с ротавирусным гастроэнтеритом, респираторными вирусными инфекциями и т.д.) и инфицировании госпитальными штаммами.

4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм

Нозокомиальные сальмонеллезы у детей раннего возраста протекают тяжело и длительно, сопровождаются значительной интоксикацией и более глубоким поражением ЖКТ, а нередко — бактериемией с развитием септических форм и токсико-дистрофических состояний. У детей старше трех лет внутрибольничные сальмонеллезы часто протекают в виде легких гастроинтестинальных форм, а подчас как бессимптомное бактериовыделение.

У лиц с первичными (дефекты системы фагоцитоза или клеточного звена иммунного ответа) и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция) сальмонеллез часто протекает в виде генерализованной септицемической или септикопиемической формы.

4.4 Общие подходы к диагностике

Диагностика сальмонеллеза производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

  • наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

  • неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

  • угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю;

  • отказ от лечения.

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

Гастроинтестинальные формы сальмонеллеза необходимо дифференцировать от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (кампилобактериями, шигеллами, патогенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, калицивирусами и т.д.), бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus).

Генерализованные формы сальмонеллеза дифференцируют от сепсиса различнойэтиологии.

При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.

При продолжительном поражении толстой кишки необходимо исключить болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (при фиброколоноскопии с биопсией).

4.5.1 Клинические критерии диагностики сальмонеллеза.

Диагностика сальмонеллеза основывается на клинико-эпидемиологических данных. Выявление у больных сочетания поражения желудочно-кишечного тракта и выраженных симптомов интоксикации симптоматики имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания. Важную роль играют данные эпиданамнеза.

Признак Характеристика Сила*

Лихорадка

Высокая, длительность умеренная

С

Синдром эндогенной интоксикации

Вялость, слабость, адинамия, отказ от еды

С

Синдром дегидратации

Процент острой потери массы тела, жажда, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых, состояние глазных яблок, большого родничка, темп диуреза

С

Синдромы поражения ЖКТ

Диарея водянистого, инвазивного типа или смешанного типа

С

Синдром гепатоспленомегалии

Увеличение размеров печени и селезенки

D

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам

  • наличие и выраженность синдрома дегидратации;

  • выраженность поражения ЖКТ;

  • выраженность общеинфекционных симптомов;

  • поражение внутренних органов с недостаточностью их функции;

  • развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока;

Признак Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

Выраженность и длительность интоксикации

Отсутствует или легкая выраженность, 1-3 дня

Умеренной выраженности, 3-4 дней

Ярко выражена, более 6-8 дней

Выраженность и продолжительность лихорадки

Повышение температуры до 38 °С, длительность 1-3 дней

Повышение температуры более 38,5 °С, длительность 4-7 дней

Повышение температуры более 39,5 °С, длительность более 7-10 дней

Характер поражения ЖКТ

Жидкий стул 1 -3 дня; кратность диареи 2-5 раз, тошнота, рвота 1 - 2 раза

Жидкий стул 5 -9 дня; кратность диареи 5-15 раз, тошнота, рвота повторная

Жидкий стул более 9 дней; кратность диареи более 15 раз, тошнота, рвота многократная

Степень выраженности синдрома дегидратации

отсутствует

I, I-II степени

II-III степени

Степень увеличения печени, селезенки

Отсутствует

Увеличение печени 1,0-2,5 см; селезенки - 1,0 см ниже края реберной дуги

Увеличение печени более 2,5 см; селезенки - более 2,0 см ниже края реберной дуги

Обратное развитие симптомов

К концу 1 -й недели

Клинические симптомы сохраняются 2 недели

Клинические симптомы сохраняются более 2-3-х недель

Осложнения

Нет

Возможны

Имеются

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики сальмонеллез

Указание на употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные продукты) пищевых продуктов или воды за 8-72 ч до начала заболевания, играет роль и указание на контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею.

Путь передачи Характеристика Сила*

Пищевой

Употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами (продукты птицеводства, мясные и молочные продукты) пищевых продуктов за 8-72 ч до начала заболевания.

B

Контактно-бытовой

Контакт (бытовой или в стационаре) с больным, имеющим инфекционную диарею

D

Водный

Употребление инфицированной (или потенциально инфицированной) сальмонеллами воды за 8-72 часа до начала заболевания.

B

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7 Лабораторная диагностика

Порядок лабораторной диагностики при подозрении на ОКИ в РФ определяется Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.1.1117—02 «Профилактика острых кишечных инфекций»: «…..сбор биологического материала (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения медицинским работником, поставившим первичный диагноз острого кишечного инфекционного заболевания (или при подозрении на него); при групповой и вспышечной заболеваемости – персоналом центров Роспотребнадзора и ЛПУ.

Сбор биологического материала (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения медицинским работником, поставившим первичный диагноз острого кишечного инфекционного заболевания (или при подозрении на него); при групповой и вспышечной заболеваемости – персоналом центров Роспотребнадзора и медицинских организаций.

При лечении больного на дому сбор материала для исследования осуществляется персоналом медицинских организаций.

От больных, поступающих в стационары для госпитализации, материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении до назначения антимикробной терапии.

Любой нативный материал для лабораторного исследования собирают в стерильную пластиковую или стеклянную посуду. Срок доставки материала в лабораторию должен быть не позднее 2 ч после сбора и сопровождаться направлением. При невозможности своевременной доставки в лабораторию материала должны использоваться консервант или транспортная среда. Материал помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее 12 час после сбора. При подозрении на токсикоинфекцию (бактериальное пищевое отравление) помимо материала от больного на исследования поступают остатки пищевого продукта, подозреваемого в качестве фактора передачи возбудителей инфекции.

Применение молекулярно-генетических методов исследования должно рассматриваться не как альтернатива, а как обязательное дополнение к регламентированным схемам диагностики острых кишечных инфекций, позволяющее эффективно выявлять комплекс вирусных возбудителей ОКИ и проводить оценку идентичности бактериальных и вирусных изолятов.

Молекулярно-генетические методы исследования в очагах ОКИ с групповой заболеваемостью применяются для решения следующих задач:

  • наиболее раннего установления этиологии заболеваний с целью своевременного

  • начала адекватной терапии и проведения соответствующих санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

  • выявления ДНК/РНК возбудителей в предполагаемых факторах передачи и источниках инфицирования;

  • оценки идентичности изолятов возбудителей, выделенных из различных материалов с целью определения источников инфицирования и факторов передачи инфекции.

Использование молекулярно-генетических методов исследования регламентируется методическими указаниями МУК 4.2.2746-10 «Порядок применения молекулярно- генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций».

Данный документ декларирует, что «….применение молекулярно-генетических методов исследования является обязательным в случае исследования материала из очагов ОКИ с групповой заболеваемостью при:

  • регистрации в очаге групповой заболеваемости ОКИ летальных исходов от данных заболеваний, в том числе установленной этиологии;

  • отсутствии выделения от пациентов (>30% обследованных) безусловных патогенов в сроки, регламентированные действующими нормативно-методическими документами;

  • выделении от больных только условно-патогенной флоры в единичных случаях, без достоверно выявленного фактора передачи возбудителя;

  • проведении детекции вирусных агентов в материалах из окружающей среды, продуктов питания или лиц - предполагаемых источников инфицирования;

  • проведении оценки идентичности изолятов микроорганизмов, выявленных из различных источников и нерезультативном применении при этом комплекса классических микробиологических и серологических методик …..».

По предложению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) микробиологическое исследование при инфекционных диареях показано:

  • больным с тяжелыми и генерализованными (септическими) формами болезни (обезвоживанием, лихорадкой или с наличием крови в кале),

  • при вспышках инфекции,

  • при персистирующих диареях.

4.7.1 Методы диагностики

Для подтверждения сальмонеллеза используются бактериологические, молекулярно- генетические, серологические методы. Материал для исследования при гастроинтестинальном сальмонеллезе: фекалии, рвотные массы, промывные воды желудка, моча (начиная со второй недели болезни); при генерализованных формах - кровь, ликвор, желчь, синовиальная жидкость.

Выделение чистой культуры возбудителя является основным методом лабораторной диагностики, исследование желательно проводить в ранние сроки заболевания до начала антибактериальной терапии. Для выделения сальмонелл из стерильных при нормальных условиях сред пригодны обычные среды, а для посева фекалий необходимы - селективные среды для подавления роста сопутствующей флоры. К средам с низкой селективностью относятся среда Плоскирева, МакКонки, дезоксихолатный агар, среда Левина, умеренно селективные среды – агар «сальмонелла-шигелла», среда Хектон для энтеробактерий, ксилозо-лизин-дезоксихолатный агар, высокоселективной средой для сальмонелл является висмут-сульфитный агар.

Наиболее эффективными способами экспресс-диагностики сальмонеллеза являются методы, направленные на выявление нуклеиновых кислот или антигенов возбудителя - полимеразная цепная реакция (ПЦР), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция латекс агглютинации (РЛА), иммуноферментный анализ (ИФА) для определения в копрофильтрате антигенов сальмонелл:

Серологическая диагностика (РНГА, ИФА, РИФ) имеет значение только для эпидемиологических исследований и определения связи осложнений с перенесенной инфекцией.

Изменения гемограммы и копроцитограммы при сальмонеллезной инфекции не имеют специфических черт, характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом у 60-80% больных, ускорением СОЭ до 15-40 мм/ч.

Метод Показания Сила*

Гематологический

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза для определения степени тяжести состояния

D

Биохимический (электролиты, аминотрансферазы)

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза для определения степени тяжести и осложнений сальмонеллеза

D

Исследование кислотно-щелочного равновесия

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза для определения степени тяжести и осложнений сальмонеллеза

С

Уровень острофазовых белков (СРБ, альбумин)

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза для определения степени тяжести и осложнений сальмонеллеза

С

Копроцитологический

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза для установления синдромального диагноза сальмонеллеза

С

Микробиологический метод

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза

В

Молекулярно-генетический метод (ПЦР)

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза

В

Серологический (РНГА, ИФА, РИФ)

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза

D

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза

По степени достоверности диагноза случаи заболевания сальмонеллезами классифицируются как подозрительные, вероятные или подтвержденные.

Подозрительный случай сальмонеллеза - лихорадка более 38оС, диарея, рвота, боли в животе. Вероятный случай сальмонеллеза - связь заболевания с употреблением эпидемически значимых при сальмонеллезе продуктов. Подтвержденный спорадический случай сальмонеллеза - выделение из клинического материала сальмонеллы определенного серовара. При эпидемиологически доказанной вспышке диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологического анамнеза.

Микробиологический метод – выделение возбудителя (Salmonella spp.) из кала, крови, рвотных масс, мочи, желчи, крови – золотой стандарт диагностики.

По предложению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) микробиологическое исследование показано:

  • больным с тяжелыми и генерализованными (септическими) формами болезни (обезвоживанием, лихорадкой или с наличием крови в кале),

  • при вспышках инфекции,

  • при персистирующих диареях.

    • Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением ДНК Salmonella spp. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.

    • Серологическое исследование: определение уровня антител (IgM, IgG) в ИФА или противосальмонеллезных антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА). Показано при отрицательных результатах бактериологического обследования. Является вспомогательным методом.

Признак Критерии Сила*

Выделение возбудителя

Выделение Salmonella spp. из фекалий, крови, ликвора, гноя абсцессов, синовиальной жидкости, желчи

В

Обнаружение нуклеиновых кислот возбудителя

Выявление ДНК Salmonella spp. в биологических жидкостях

C

Обнаружение специфических антител в сыворотке крови

Выявление специфических антител в периферической крови и их нарастание в динамике с помощью ИФА, РНГА.

D

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

На развитие тяжелой формы болезни, будут указывать:

  • признаки электролитных расстройств в крови;

  • лабораторные признаки синдрома дегидратации;

  • положительные результаты выделения культуры Salmonella spp. из крови,

  • признаки синдрома системного воспалительного ответа и/или полиорганной недостаточности;

Признак Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

Уровень гематокрита

В норме

В норме или повышен

Резко повышен

Количество лейкоцитов

Лейкоциты в норме или повышены до 10х109/л

Лейкоциты повышены до 20х109/л

Лейкоциты повышены более 25х109/л

Уровень креатинина, мочевины

В норме

В норме

повышены

Уровень калия

В норме или снижен

В норме или снижен

Повышен

Уровень СРБ

В норме или умеренно повышен

Повышен

Резко повышен

Концентрация альбумина

В норме

В норме или снижен

Снижен

Показатели кислотно- щелочного состояния

В норме

В норме или изменены

Резко изменены
Таблица 4. Оценка степени дегидратации у детей

Симптомы

Степень дегидратации

Легкая

Средне-тяжелая

Тяжелая

Острая потеря массы тела

До 5 %

6 - 9%

10% и более

Стул

3-5 раз, жидкий

до 10 раз, энтеритный

> 10 раз, водянистый

Рвота

Редкая, 1-2 раза

Повторная

Многократная

Жажда

Умеренная

Резко выраженная

отказ от питья

Внешний вид

Возбуждение

беспокойство или заторможенность

сонливость, цианотичные конечности

Тургор тканей

Сохранен

Снижен

Резко снижен

Глазные яблоки

Нормальные

Мягкие

Западают

Слезы

Есть

Нет

Нет

Большой родничок

Выполнен

умеренно западает

резко западает

Слизистые

Влажные

Суховатые, гиперемированы

сухие, яркие

Тоны сердца

Громкие

Приглушены

Глухие

ЧСС

Нормальная

умеренная тахикардия

выраженная Тахикардия

Пульс

Нормальный

быстро слабеет

Нитевидный

Цианоз

Отсутствует

Умеренный

Резко Выражен

АД

норма, слегка

диастолическое повышено

Снижено

Дыхание

Норма

умеренно учащено

токсическая одышка, ОДН

Диурез

в пределах нормы

Снижен

Ниже 10 мл/час

Температура

Различная

Чаще повышена

ниже нормы
Таблица 5. Классификация нейротоксикоза (Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2002)
Степень Стадия Ведущий синдром

I

Начальная, возбуждения

Гипертермический, судорожный

II

Сопорозно-адинамическая

Нейрогенной тахикардии (синдром Кишша)

III

Терминальная

Гипервентиляционный
Таблица 6. Клинические дифференциальные признаки степеней нейротоксикоза у детей в возрасте 3-24 мес. (Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2002)

Критерии

Степень нейротоксикоза

I

II

III

Состояние сознания

Сохранено или делириозное

Оглушенность, сомноленция

Сопор, кома

Поведение

Активность, возбуждение

Вялость

Адинамия

Мышечный тонус

Нормальный

Повышен

Г ипотония

Характер судорог

Редкие

Короткие приступы

До степени судоржного статуса

Менингеальные симптомы

Слабо выражены, не в полном объеме

Отчетливые

Выражены или могут отсутствовать

Очаговые симптомы

Отсутствуют

Кратковременные

Стойкие

Температура тела

Фебрильная

Стойкая гипертермия

Гипертермия или субнормальная температура

Анализ ликвора

Плеоцитоз и уровень белка в норме или снижены

Цвет кожи

Бледный или розовый

Бледный с локальным цианозом, акроцианозом

Диффузный цианоз

Дыхание

В норме

Одышка до 60-80 в 1 мин.

Респираторный дистресс синдром

Состояние сердечно- сосудистой системы

Компенсация

Субкомпенсация

Декомпенсация

Метеоризм

Отсутствует

До I степени

II-III степень

Диурез

Норма

Снижен

Олиго- и анурия

4.8 Инструментальная диагностика

4.8.1 Методы инструментальной диагностики

Используются при подозрении на поражение органов и систем, на развитие генерализованных форм сальмонеллеза для выявления возможных изменений в органах и системах:

  • Электрокардиографическое исследование

  • ультразвуковое исследование органов и лимфатических узлов брюшной полости, головного мозга, почек и надпочечников;

  • ультразвуковое исследование сердца с доплерографическим исследованием

  • ректороманоскопия

  • фиброколоноскопия

  • эзофагогастродуоденоскопия

  • рентгенография органов грудной клетки, костей и пр.;

  • обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза.

Метод Показания Сила*

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза в острый период

D

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Пациенты с проявлением сальмонеллеза в острый период с аускультативными изменениями в сердце

D

Рентгенограмма органов грудной клетки

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период сальмонеллеза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию

C

УЗИ сердца (эхокардиография)

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза в острый период, аускультативными изменениями в сердце

C

Нейросонография

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза и при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии

C

Электроэнцефалографи я (ЭЭГ)

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза и наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог

C

Ректороманоскопия, фиброколоноскопия

Пациенты с клиническими симптомами сальмонеллеза и наличии длительной диареи инвазивного типа

C

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.8.2 Критерии диагностики инструментальными методами

Не используются для рутинной диагностики

4.8.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

Учитываются только при наличии осложнений сальмонеллеза

4.9 Специальная диагностика

4.9.1 Методы специальной диагностики

  • Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови – для исключения синдрома диссеминнированного внутрисосудистого свертывания крови при тяжелых формах;

  • Спинномозговая пункция для исключения поражения ЦНС при тяжелых формах сальмонеллеза;

  • Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитолиза) для исключения поражения ЦНС при тяжелых формах;

  • Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости для исключения поражения ЦНС при генерализованных и тяжелых формах;

  • Бактериологическое исследование крови, ликвора, мочи на стерильность для исключения генерализации кампилобактериоза;

  • Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы при наличии симптомов инфекции мочевой системы;

  • Иммунограмма для исключения первичного/вторичного иммунодефицита;

  • Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в крови лактатдегидрогеназы при подозрении на поражение миокарда;

  • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства при мезадените, выраженном болевом абдоминальном синдроме;

  • Кал на кальпротектин для уточнения выраженности воспалительного процесса в толстой кишке;

  • Исследование крови на маркеры воспалительных заболеваний ЖКТ для исключения неспецифического язвенного колита, болезни Крона.

4.9.2 Критерии диагностики специальными методами

Не используются для рутинной диагностики

4.9.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики Учитываются только при наличии осложнений сальмонеллеза

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

При постановке диагноза «Сальмонеллез» записывают сам диагноз и его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых поставлен диагноз «Сальмонеллез».

Примеры диагноза: (нозология, клиническая форма, степень тяжести, длительность и/или характер течения)

Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант средней степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2013).

Сальмонеллез, гастроинтестинальный вариант тяжелой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 29.09.2013).Осложнения: токсикоз 1-2 ст.; эксикоз 2 степени.

4.11 Лечение

4.11.1 Общие подходы к лечению сальмонеллеза.

Лечение сальмонеллеза в настоящее время возможно (при отсутствии противопоказаний) проводить в амбулаторных условиях. Госпитализации в инфекционные стационары подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с сальмонеллезом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;

  • предупреждение развития патологических процессов и осложнений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • из-за особенностей возбудителя при сальмонеллезе может развиваться инвазивная, секреторная и инвазивно-секреторная диарея, следовательно, лечение «Сальмонеллеза» включает мероприятия, направленные либо на адекватную регидратацию, либо на эффективную этиотропную терапию.

  • форма тяжести болезни; o возраст больного;

  • преморбидный фон;

  • возможность соблюдения санитарно-эпидемиологического режима;

  • доступность и возможность выполнения назначений врача в амбулаторных условиях. o доступность и возможность выполнения лечения.

В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в стационар.

По мнению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) показаниями к госпитализации при инфекционных диареях являются:

  • клиника обезвоживания;

  • изменение психического состояния;

  • ранний возраст пациента (<6 месяцев или <8 кг массы тела);

  • отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.);

  • лихорадка > 38 °С для детей <3 месяцев или > 39 оС для детей от 3 до 36 месяцев;

  • видимая кровь в стуле;

  • выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);

  • упорная (повторная) рвота;

  • отсутствие эффекта от оральной регидратации;

  • отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;

  • клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов;

  • эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);

  • невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы)

4.11.2 Методы лечения

Выбор метода лечения сальмонеллеза зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов.

Основой лечебных мероприятий при сальмонеллезе является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты), этиотропную терапию (антимикробные препараты, иммуноглобулины оральные); симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики, кровоостанавливающие препараты)

Основой патогенетической терапии является:

  • диетотерапия (А),

  • регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию (А),

  • сорбенты (диосмектиты, лигнины) (В), пробиотики (В и С)

  • пребиотики (С),

  • ферменты (препараты панкреатина) (С).

Регидратация.

Принципами оральной регидратации является дробность введение жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л).

Оральная регидратация проводится в два этапа:

I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения

При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. –80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.

II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.

Таблица 7. Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при дегидратации у детей

Масса тела, кг

Количество раствора, мл

эксикоз I степени

эксикоз II степени

за 1 час

за 6 часов

за 1 час

за 6 часов

5

42

250

66

400

10

83

500

133

800

15

125

750

200

1200

20

167

1000

266

1600

25

208

1250

333

2000

Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Оральная регидратация не показана: при тяжелой дегидратации (II-III и III степени) с признаками гиповолемического шока; при развитии инфекционно-токсического шока; при обезвоживании, протекающем с нестабильной гемодинамикой; при наличии неукротимой рвоты; при олигоурии и анурии как проявлении острой почечной недостаточности; при сахарном диабете; при наличии врожденного или приобретенного нарушения всасывания глюкозы.

К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимо количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:

Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д– дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии. Количество жидкости необходимой, для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток.

Таблица 8. Объем жидкости для возмещения патологических потерь
Патологические сдвиги Ориентировочный объем жидкости, мл/кг сутки

Рвота

20-40

Патологический стул

20-60
при профузной диарее 100 мл/кг в сутки

Парез кишечника II степени

20

Парез кишечника III степени

40
экстракорпоральная детоксикация

Диетотерапия.

Объем и вид питания определяется возрастом ребенка, характером предшествующего вскармливания, тяжестью и фазой основного заболевания, наличием сопутствующих заболеваний (целиакия, дистрофия, гастроинтестинальная аллергия, рахит, анемия и т.д.). Питание больных детей осуществляется в соответствии с режимом по возрасту, обязательно должен соблюдаться ночной перерыв в кормлении.

При легких формах сальмонеллеза назначают питание, соответствующее возрасту. Суточный объем питания на 1-2 дня рекомендуется уменьшить на 15-20% и увеличить кратность питания на 1-2 кормления, недостающее количество пищи необходимо восполнять жидкостью. К 2-3 дню болезни постепенно восстанавливается объем питания.

При среднетяжелых формах сальмонеллеза пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни.

При тяжелых формах сальмонеллеза можно пропустить 1 кормление, затем необходимо переходить к дробному питанию (8-10 раз) с уменьшением суточного объема питания на 40- 50%, а, начиная с 3-4-го дня болезни, объем пищи постепенно увеличивается и к 6-8 дню болезни восстанавливается объем пищи, соответствующий возрастным потребностям.

Таблица 9. Объем питания, назначаемый ребенку с острой кишечной инфекцией
Объем разового кормления Интервал между кормлениями Количество кормлений за сутки Объем пищи в сутки

25-50 мл

2,0 часа

10

250-500 мл

60-80 мл

2,5 часа

8

480- 640 мл

90-100 мл

3,0 часа

7

630-700 мл

110-160 мл

3,5 часа

6

660-960 мл

170- 200 мл

4 ,0 часа

5

850-1000 мл

Дети с сальмонеллезом, находящиеся на естественном вскармливании, продолжают получать грудное молоко, при необходимости проводится коррекция диеты матери, при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование фермента лактазы (из расчета: 700 единиц на 100 мл грудного молока).

Детям с сальмонеллезом, находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении заболевания в питании продолжают использовать пресные заменители женского молока, которые ребенок получал до заболевания. Хороший терапевтический эффект оказывает включение в рацион ребенка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики. Детям старше 1 года можно рекомендовать прием неадаптированных кисломолочных продуктов.

При среднетяжелых формах сальмонеллеза у искусственников необходимо использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока.

При тяжелых формах сальмонеллеза безлактозные заменители женского молока, оправдано применение лечебных гидролизатных смесей, обогащенных нуклеотидами, цинком, среднецепочечными триглицеридами.

При тяжелых формах сальмонеллеза, особенно у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (гипотрофия, недоношенность, анемия, аллергическая энтеропатия и т.д.) необходимо вводить в рацион смеси для недоношенных детей, обогащенные белком. У детей второго полугодия жизни и старше (при переносимости) используют творог отмытый от сыворотки, мясной фарш. В каши и овощные пюре можно добавлять безлактозную или гидролизатную смесь. При отказе пациента от самостоятельного перорального питания (или невозможности глотания) кормление осуществляют через назогастральный зонд.

При приготовлении пищи для больных в острую фазу сальмонеллеза соблюдается принцип максимального механического и химического щажения ЖКТ, исключается цельное молоко, грубая растительная клетчатка и ограничивается содержание жира. Все блюда протираются и пюрируются, подаются в теплом виде.

Детям старше 2-х летнего возраста в острый период сальмонеллеза не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами: цельное молоко; каши на цельном молоке; творожные кремы, жирная ряженка, сливки; ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба; овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами и растительной клетчаткой: белокочанная капуста, квашеная капуста, свекла, огурцы, редька, репа, редис, салат, шпинат, виноград, сливы, абрикосы, груши; бобовые, грибы, орехи; сдобные хлебобулочные и кондитерские изделия; соления, копчения, маринады; газированные напитки; жирные сорта мяса и птицы; жирная рыба; крепкие мясные и рыбные бульоны.

Разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). В питание детей необходимо включать (при переносимости) кисломолочные продукты, желательно обогащенные пре- или пробиотиками (натуральный йогурт, кефир, ацидофилин), нежирный творог, сыр твердых сортов; сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей. Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде.

Следует подчеркнуть, что диета № 4а назначается в острый период сальмонеллеза при выраженных общ инфекционных и местных симптомах (2-4 дня), с последующим переводом на диету № 4б на весь острый период и период реконвалесценции (1-4 недели).

Детям старше 1 года, переносящим тяжелые формы сальмонеллеза, с целью коррекции белково-калорийной недостаточности используют комплексные и сбалансированные безлактозные смеси для энтерального питания под контролем энергетической ценности рациона.

При гастроинтестинальном сальмонеллезе протекающем в легкой и среднетяжелой форме антимикробная терапия не показана, антибиотики назначают при развитии генерализованных форм и тяжелом течении гастроинтестинального сальмонеллеза. Назначение антибиотиков при среднетяжелых формах гастроинтестинального сальмонеллеза возможно только у детей раннего возраста и у лиц с отягощенным преморбидным фоном. При выборе антимикробных средств необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью штаммов сальмонелл, циркулирующих в регионе. Стартовые препараты для терапии сальмонеллеза: налидиксовая кислота, нифуроксазид, триметоприм/сульфаметоксазол, канамицин, гентамицин, амоксициллин/клавуланат, цефексим. Длительность курса терапии 5-7 дней. Препараты резерва в терапии тяжелых и генерализованных форм сальмонеллеза: амикацин, нетилмицин, цефотаксим, цефтриаксон, цефперазон, цефтазидим, меропенем, тиенам, рифампицин, ципрофлоксацин. При нозокомиальном сальмонеллезе терапию начинают с препаратов резерва. Длительность курса терапии 7-14 дней.

Методы немедикаментозного лечения:

  • питьевой режим;

  • диетотерапия;

  • физиотерапевтические методы лечения;

  • физические методы снижения температуры; o аэрация помещения;

  • влажная уборка помещения, o гигиенические мероприятия.

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения,

зарегистрированных на территории Российской Федерации, использующихся при лечении сальмонеллеза:

Лекарственная группа Лекарственные препараты Показания Уровень*
доказательности

Иммуноглобулины, нормальные человеческие (J06BA)

Иммуноглобулин человека нормальный

При лечении тяжелых инфекций

2++

Иммуноглобулин человека нормальный {IgG + IgA + IgM}

При лечении тяжелых инфекций

2++

Производные пропионовой кислоты (M01AE)

Ибупрофен

При повышении температуры более 38,0 °С

2++

Анилиды (N02BE)

Парацетамол

При повышении температуры более 38,0 °С

2++

Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB)

Диклофенак

При повышении температуры более 38,0 °С, болевом синдроме

2+

Производные триазола (J02AC)

Флуконазол

При сопутствующей грибковой инфекции

1++

Антибиотики (J02AA)

Нистатин

При сопутствующей грибковой инфекции

2-

Другие аминогликозиды (J01GB)

Амикацин

При среднетяжелой и тяжелой форме сальмонеллеза

2+

нетилмицин

При среднетяжелой и тяжелой форме сальмонеллеза

2+

G01AX

Нифурантел

При среднетяжелой форме сальмонеллеза

2+

G01AX

Фуразолидон

При среднетяжелой форме сальмонеллеза

2+

J01AA

Тетрациклин

При среднетяжелой и тяжелой форме сальмонеллеза

2+

J01BA

Хлорамфеникол

При среднетяжелой и тяжелой форме сальмонеллеза

2+

J01DE Цефалоспорины 3-го поколения

цефотаксим

При среднетяжелой и тяжелой форме сальмонеллеза

2+

цефтриаксон

При среднетяжелой и тяжелой форме сальмонеллеза

2+

Цефалоспорины 4-го поколения (J01DE)

Цефепим

При тяжелой форме сальмонеллеза или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики, отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп

2+

А07АХ

Нифуроксазид

При среднетяжелой форме сальмоллеза

2+

J01MB

Налидиксовая кислота

При среднетяжелой форме сальмонеллеза

2+

Карбапенемы (J01DH)

Меропенем

При тяжелой форме сальмонеллеза или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики, отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп

2+

Имипенем + Циластатин

При тяжелой форме сальмонеллеза или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики, отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп

2+

Глюкокортикоиды (H02AB)

Преднизолон

При тяжелой форме сальмонеллеза, с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем септическом шоке

2+

Дексаметазон

При тяжелой форме сальмонеллеза, с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем септическом шоке, отеке головного мозга, неврологических осложнениях

2+

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB)

Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

2+

Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

2+

Меглюмина натрия сукцинат

С целью регидратации и дезинтоксикации

2+

Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)

С целью регидратации и дезинтоксикации

2+

Другие ирригационные растворы (B05CX)

Декстроза

С целью регидратации и дезинтоксикации

2+

Растворы электролитов (B05XA)

Натрия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Калия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Противодиарейные микроорганизмы (A07FA)

Лиофилизированные Сахаромицеты
боулардии

Для купирования острой диареи

1++

Бациллюс субтилис

Для купирования острой диареи

2++

Бифидобактерии бифидум + Кишечные палочки

Для купирования острой диареи

2++

Бифидобактерии бифидум + Лизоцим

Для купирования острой диареи

2-

Бифидобактерии лонгум + Энтерококкус фециум

Для купирования острой диареи

2++

Бифидобактерии + Лактобактерии

Для купирования острой диареи

2-

Кишечные палочки

Для купирования острой диареи

2-

Лактобактерии ацидофильные + Грибки кефирные

Для купирования острой диареи

2-

Лактобактерии ацидофильные

Для купирования острой диареи

Бифидобактерии бифидум

Для купирования острой диареи

Бактисубтил

Для купирования острой диареи

Бациллюс субтилис

Для купирования острой диареи

Биоспорин

Для купирования острой диареи

Ферментные препараты A09AA

Диметикон+Панкреатин

Для коррекции панкреатической недостаточности

Панкреатин

Для коррекции панкреатической недостаточности

Панкреатин + Диметикон

Для коррекции панкреатической недостаточности

Солизима таблетки (растворимые в кишечнике)

Для коррекции панкреатической недостаточности

Юниэнзайм

Для коррекции панкреатической недостаточности

Юниэнзим с МПС

Для коррекции панкреатической недостаточности

Панзинорм форте

Для коррекции панкреатической недостаточности

Адсорбирующие кишечные препараты (А07ВС)

Смектит диоктаэдрический

С целью энтеросорбции, цитомукопротекции и антидиарейной целью

2+

Активированный уголь

С целью энтеросорбции, цитомукопротекции и антидиарейной целью

Лигнин?

С целью энтеросорбции, цитомукопротекции и антидиарейной целью

A03AA

Тримебутин

Со спазмолитической целью

Мебеверин

Со спазмолитической целью

A03AD

Папаверин

Со спазмолитической целью

Дротаверин

Со спазмолитической целью

A03AX

Диметикон

Пеногасители используются при выраженном метеоризме

Симетикон

Пеногасители используются при выраженном метеоризме

A03FA

Метоклопрамид

С целью купирования тошноты и рвоты

Домперидон

С целью купирования тошноты и рвоты

00000

Эритромасса с удаленным лейкотромбоцитарным слоем

С заместительной целью

00000

Эритровзвесь фильтрованная

С заместительной целью

00000

Отмытые эритроциты

С заместительной целью

00000

Отмытые размороженные эритроциты

С заместительной целью

00000

Тромбоконцентрат аферезный

С заместительной целью

00000

Тромбоконцентрат аферезный вирусинактивированны й

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма аферезная

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма аферезная карантинизированная

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма аферезная вирусинактивированна я

С заместительной целью

Производные бензодиазепина (N05BA)

Диазепам

При наличии судорожного синдрома

2+

Сульфонамиды (С03СА)

Фуросемид

С целью нормализации диуреза

2+

Другие системные гемостатики (В02ВХ)

4.12 Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

  1. Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции

  2. Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации

  3. Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

  4. Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

  5. Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления:

  1. стойкая нормализация температуры (более 48 часов);

  2. отсутствие интоксикации;

  3. ликвидация проявлений воспалительного процесса в ЖКТ;

  4. нормализация стула;

  5. нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;

4.13 Диспансерное наблюдение

№
п/п		 Частота обязательных контрольных обследований врачом- педиатром поликлиники Длительность наблюдения Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов

1

2

3

4

1

При постановке на учет и проводятся 3-и клинических осмотра (на 10-й, 20-й и 30-й день) с оценкой общего состояния, жалоб, характера стула и проведения термометрии

Устанавливается диспансерное наблюдение сроком на 1 месяц. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).

При наличии изменений на ЭКГ и УЗИ сердца - консультация кардиолога.
N п/п Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований Лечебно- профилактические мероприятия Клинические критерии эффективности диспансеризации Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы - интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения

1

2

3

4

5

1

Необходимость бактериологического обследования определяется врачом- инфекционистом, декретированным группам- обязательно однократно. По показаниям- копроцитологическое исследование, клинический анализ крови, анализ мочи. биохимическое исследование крови, ЭКГ. При выделении госпитальных штаммов сальмонелл- обязательное трехкратное контрольное обследование.

Диетотерапия Пробиотики, пребиотики, энтеросорбенты. Заместительная ферменотерапия, антиастенические препараты, витаминные комплексы с микроэлементами

Выздоровление
Отсутствие жалоб, нормализация характера стула, отрицательное бактериологическое обследование.

Работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие ДОУ, школы - интернаты, летние оздоровительные учреждения, а также взрослые и дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевшие острыми формами сальмонеллезов, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования на сальмонеллез.
Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ- интернатов и в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурствам в столовой. Остальные лица, переболевшие сальмонеллезами и не относящиеся к вышеперечисленным контингентам, выписываются клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни. При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также с работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания. В течение этих 15-ти дней проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез. При отрицательном результате - лица допускаются к основной работе, при положительном - исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней. При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года. По истечении этого срока проводится 3-х кратное исследование кала и желчи на наличие сальмонелл с интервалом 1 -2 дня. При получении отрицательных результатов - эти лица допускаются к основной работе. При получении хотя бы одного положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность.

4.14 Общие подходы к профилактике

Ликвидация инфекции среди животных, постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально- оральным механизмом передачи.

Больного сальмонеллезом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют бактерионосителей.

Переболевшие острыми формами сальмонеллеза работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие детские общеобразовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения (ЛОУ), а также взрослые и дети, находящиеся в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении при наличии отрицательного результата лабораторного обследования.

На лиц, контактных с больными сальмонеллезом, накладывается карантин до окончательного ответа бактериологического исследования сроком не менее 7 дней.

Специфическая профилактика. Вакцина для профилактики сальмонеллеза не разработана.

Использование специфического бактериофага. В профилактических целях сальмонеллезный бактериофаг рекомендуется применять для предупреждения бактерионосительства, внутрибольничной инфекции, во время групповых заболеваний в организованных коллективах и семьях. Оптимальные схемы использования - ежедневный прием разовой возрастной дозы. Продолжительность приема сальмонеллезного бактериофага определяется условиями эпидситуации.

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным с сальмонеллезом

Медицинская помощь детям с сальмонеллезом оказывается в виде:

  • первичной медико-санитарной помощи;

  • скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

  • специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям с сальмонеллезом может оказываться в следующих условиях:

  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение илечение).

Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:

  • первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

  • первичную врачебную медико-санитарную помощь;

  • первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, медицинских кабинетах дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования (далее - образовательные учреждения) средним медицинским персоналом.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом- педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

При подозрении или выявлении у ребенка инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья ребенка, врач-педиатр участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательного учреждения) при наличии медицинских показаний направляет ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5. Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь)

Нозологическая форма

Сальмонеллез

Стадия

Легкая форма

Фаза

Острая

Осложнения

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи

Амбулаторные условия

Форма оказания медицинской помощи

Экстренная, неотложная

Продолжительность лечения

9 дней

Код по МКБ-10

A02.2

Код по МКБ-10:

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

1) Категория возрастная – дети.

2) Пол – любой.

3) Наличие признаков поражения ЖКТ.

4) Наличие общеинфекционных симптомов.

5) Отсутствие или наличие осложнений.

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния*

Таблица 10. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

Осмотр фельдшером

0,5

2

B01.044.002

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

0,5

1

Осмотр медицинской сестры

0,5

1

−* Медицинские мероприятия для диагностики (перечни услуг) формируются для этапа диагностики (первые 1-3 дня) и для этапа лечения раздельно

Таблица 11. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании

1

2

А01.31.002

Визуальное исследование при инфекционном заболевании

1

2

А01.31.003

Пальпация при инфекционном заболевании

1

2

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

2

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

2

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

2

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

2

А02.12.001

Исследование пульса

1

2

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

2

А02.31.001

Термометрия общая

1

2

Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

  • в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

  • в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

  • в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения. Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

  • основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

  • 6. дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

5.1.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.1.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боли в животе, расстройство стула, рвоту, детально уточняют темп и объем диуреза. Детально анализируют с чем пациент связывает заболевание (конкретные продукты питания, вода для питья и приготовления пищи, купание в водоемах и т.д.), случаи аналогичных заболеваний в семье или коллективе.

Визуальное исследование, внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация) в ходе которого определяют общее состояние больного и оценивают самочувствие, диагностируют наличие или отсутствие синдрома дегидратации. Дают оценку состоянию трофического статуса пациента (масса тела, рост, окружность груди, толщина кожной складки и т.д., расчет необходимых индексов).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых, оценивают тургор тканей и эластичность кожи, обращают внимание на состояние глазных яблок, наличие слез, у детей раннего возраста оценивают состояние родничка (размеры, пульсация, соотношение с костными краями).

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, состояние языка (цвет, влажность, налет), наличие патологических изменений языка, миндалин и т.д..

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях, при необходимости - сатурация) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, пальпируют мезентериальные лимфатические узлы, проводят пальпацию толстой особенно сигмовидной кишки, с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Обязательным является визуальная оценка испражнений пациента.

5.1.3.2 Лабораторные методы исследования

Таблица 12. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

1

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

1

A26.19.

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии

1

1

В03.016.010

Копрологическое исследование

1

1

5.1.3.3 Инструментальные методы исследования

Не проводят.

5.1.3.4 Специальные методы исследования

Не проводят.

5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции, наблюдение за контактными. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению среднего медицинского работника.

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений; восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях

Таблица 13. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации.
Код Анатомо-терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,1

Мебеверин

мг

400

1200

A03AD

Папаверин и его производные

0,1

Дротаверин

мг

80

400

A06AD

Осмотические слабительные средства

0,2

Лактулоза

мл

10

70

A07BC

Адсорбирующие кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

3600

Смектит диоктаэдрический

мг

3000

9000

A07FA

Противодиарейные микроорганизмы

1

Бифидобактерии бифидум

доза

15

105

Бифидобактерии лонгум+ Энтерококкус фециум

капсулы

2

14

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

Лактобактерии ацидофильные+ Грибки кефирные

капсула

3

21

A09AA

Ферментные препараты

0,2

Панкреатин

МЕ

30000 (по липазе)

150000 (по липазе)

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

0,5

Декстроза+Калия хлорид+ Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

400

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,3

Ибупрофен

мг

200

400

N02BE

Анилиды

0,1

Парацетамол

мг

500

1000

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,1

Хлоропирамин

мг

10

50

R06AE

Производные пиперазина

0,1

Цетиризин

мг

10

50

Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг. Схема расчета указывается в примечании.

Примечание:

Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

1) основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2) дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

  1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

  2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442)).

5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается не медикаментозная помощь в совокупности с применением патогенетических и симптоматических средств (оральная регидратация, диетотерапия, жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен; энтеросорбенты).

5.1.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 7-9 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клинико-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 7-12 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

Таблица 14. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

А25.09.002

Назначение диетической терапии

1

9

А25.09.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима

1

9

5.1.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 15. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность - дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника (стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

9

5.1.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента.

  • Текущая дезинфекция.

  • Постельный режим в течение периода лихорадки. ∙ Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.1.10 Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками сальмонеллеза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению сальмонеллеза и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.1.11 Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

На этапе лечения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Развитие артритов

Через несколько дней- недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь)

Нозологическая форма

Сальмонеллез

Стадия

Среднетяжелая форма

Фаза

Острая

Осложнения

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи

Амбулаторные условия

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

Продолжительность лечения

дней

Код по МКБ-10

А 2.2

5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1) Категория возрастная – дети.

2) Пол – любой.

3) Наличие признаков поражения ЖКТ.

4) Наличие общеинфекционных симптомов.

5) Отсутствие или наличие осложнений.

5.2.2. Требования к диагностике в амбулаторных условиях

При диагностике кампилобактериоза в амбулаторных условиях осуществляют обязательные мероприятия и при наличии показаний – дополнительные.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики сальмонеллеза с синдромосходными инфекционными заболеваниями медицинская помощь оказывается в виде первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Таблица 16. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.026.001

Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный

0,05

1

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный

0,2

1

В01.044.002

Осмотр врачом скорой медицинской помощи

0,1

1

B01.031.003

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового первичный

0,6

1

B01.004.001

Прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога первичный

0,05

1
Таблица 17. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный

0,2

1

Прием (осмотр, консультация) врача- хирурга первичный

0,2

1
Таблица 18. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста на этапе лечения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.026.002

Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) повторный

0,1

1

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра повторный

0,2

1

B01.031.004

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового повторный

0,6

1

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста повторный

0,1

1

Лабораторные методы исследования:

Таблица 19. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.009

Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

1

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

1

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

1

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

1

A26.19.005

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

A26.19.008

Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

1

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

1
Таблица 20. Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A26.01.017

Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis)

0,3

1

A26.06.073

Определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови

0,1

1

A26.06.074

Определение антител к сальмонелле паратифа А (Salmonella paratyphy A) в крови

0,1

1

A26.06.075

Определение антител к сальмонелле паратифа В (Salmonella paratyphy B) в крови

0,1

1

A26.06.077

Определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови

0,1

1

A26.06.093

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,1

1

A26.06.095

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boudii) в крови

0,1

1

A26.06.096

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenterie) в крови

0,1

1

A26.06.097

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella zonnei) в крови

0,1

1

A26.06.098

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови

0,1

1

A26.06.086

Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,1

1

A26.06.094

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови

0,1

1

B03.016.00 4

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,6

1
Таблица 21. Инструментальные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,1

1
Таблица 22. Специальные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,3

1

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.2.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боли в животе, расстройство стула, рвоту, детально уточняют темп и объем диуреза. Детально анализируют с чем пациент связывает заболевание (конкретные продукты питания, вода для питья и приготовления пищи, купание в водоемах и т.д.), случаи аналогичных заболеваний в семье или коллективе.

Визуальное исследование, внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация) в ходе которого определяют общее состояние больного и оценивают самочувствие, диагностируют наличие или отсутствие синдрома дегидратации. Дают оценку состоянию трофического статуса пациента (масса тела, рост, окружность груди, толщина кожной складки и т.д., расчет необходимых индексов).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых, оценивают тургор тканей и эластичность кожи, обращают внимание на состояние глазных яблок, наличие слез, у детей раннего возраста оценивают состояние родничка (размеры, пульсация, соотношение с костными краями).

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, состояние языка (цвет, влажность, налет), наличие патологических изменений языка, миндалин и т.д..

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях, при необходимости - сатурация) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, пальпируют мезентериальные лимфатические узлы, проводят пальпацию толстой особенно сигмовидной кишки, с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Обязательным является визуальная оценка испражнений пациента.

5.2.3.2 Лабораторные методы исследования

  • Клинический анализ крови.

  • Общий анализ мочи.

  • Биохимический анализ крови.

  • Бактериологическое исследование.

  • Серологическое исследование (РНГА, ИФА).

  • Молекулярно-биологический метод (ПЦР).

5.2.3.3 Инструментальные методы исследования

Электрокардиограмма.

5.2.3.4 Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное).

5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции, наблюдение за контактными. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению среднего медицинского работника.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Таблица 23. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.002

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста повторный

0,3

2

B01.026.002

Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) повторный

0,01

2

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра повторный

0,5

2

B01.031.004

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового повторный

0,5

2
Таблица 24. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A26.05.016

Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз)

0,25

1

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

1

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

0,2

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

0,05

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

0,5

1
Таблица 25. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,05

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,05

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,05

1

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений; восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Таблица 26. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A17.19.001

Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях кишечника

0,05

5

5.2.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях

Таблица 27. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации
Код Анатомо-терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,1

Мебеверин

мг

400

1200

A03AD

Папаверин и его производные

0,1

Дротаверин

мг

80

400

A06AD

Осмотические слабительные средства

0,2

Лактулоза

мл

10

70

A07BC

Адсорбирующие кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

3600

Смектит диоктаэдрический

мг

3000

9000

A07FA

Противодиарейные микроорганизмы

1

Бифидобактерии бифидум

доза

15

105

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

Бифидобактерии лонгум+ Энтерококкус фециум

капсулы

2

14

Лактобактерии ацидофильные+ Грибки кефирные

капсула

3

21

A09AA

Ферментные препараты

0,2

Панкреатин

МЕ

30000 (по липазе)

150000 (по липазе)

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

0,5

Декстроза+Калия хлорид+ Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

400

J01FA

Макролиды

0,2

Азитромицин

мг

400

2000

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,3

Ибупрофен

мг

200

400

N02BE

Анилиды

0,1

Парацетамол

мг

500

1000

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,1

Хлоропирамин

мг

10

50

R06AE

Производные пиперазина

0,1

Цетиризин

мг

10

50

Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг. Схема расчета указывается в примечании.

5.2.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается не медикаментозная помощь в совокупности с применением патогенетических и симптоматических средств (оральная регидратация, диетотерапия, жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен; энтеросорбенты).

5.2.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 7-9 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 7-12 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

Таблица 28. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

А25.09.002

Назначение диетической терапии

1

9

А25.09.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима

1

9

5.2.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 29. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность - дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника (стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

9

5.2.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента,

  • Текущая дезинфекция

  • Постельный режим в течение периода лихорадки.

  • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.2.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками сальмонеллеза помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению сальмонеллеза и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.2.11 Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

На этапе лечения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Развитие артритов

Через несколько дней- недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь)

Фаза

Острая

Стадия

Средняя степень тяжести

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

Стационарно

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная, экстренная

Продолжительность лечения

10 дней

5.3.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента

  • Категория возрастная – дети

  • Пол – любой

  • Наличие лихорадки

  • Наличие признаков поражения ЖКТ (болевой абдоминальный синдром, рвота, диарея).

  • Средняя степень тяжести заболевания при отсутствии осложнений.

  • Средняя степень тяжести при наличии осложнений.

5.3.2. Требования к диагностике в стационарных условиях

Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный

1

1

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный

0,3

1

B01.031.003

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового первичный

0,2

1

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга первичный

0,1

1
Таблица 30. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления [1] Усредненный показатель кратности применения

B01.015.003

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога первичный

0,01

1

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный

0,05

1

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный

0,05

1

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный

0,01

1

Лабораторные методы исследования

Таблица 31. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.001

Исследование кала на скрытую кровь

1

1

A09.19.009

Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

1

1

A26.01.017

Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis)

1

1

A26.06.073

Определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови

1

1

A26.06.074

Определение антител к сальмонелле паратифа А (Salmonella paratyphy A) в крови

1

1

A26.06.075

Определение антител к сальмонелле паратифа В (Salmonella paratyphy B) в крови

1

1

A26.06.077

Определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови

1

1

A26.06.095

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boudii) в крови

1

1

A26.06.096

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenterie) в крови

1

1

A26.06.097

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella zonnei) в крови

1

1

A26.06.098

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella fplexneri) в крови

1

1

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

2

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

2

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

2

A26.19.005

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

A26.19.008

Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

2

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

2

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

1
Таблица 32. Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,25

1

A09.05.209

Исследование уровня прокальцитонина в крови

0,1

1

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)

0,1

1

A09.23.001

Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.002

Определение крови в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.003

Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.004

Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.005

Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.006

Исследование физических свойств спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.007

Исследование концентрации водородных ионов (pH) в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.008

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)

0,1

1

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,05

2

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,05

2

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,9

1

A12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

0,01

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,3

1

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG; IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

0,05

1

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (KBsAg Hepatitis B virus) в крови

0,05

1

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,05

1

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,05

1

A26.06.086

Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.093

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.094

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови

0,2

1

A26.19.004

Бактериологическое исследование кала на иерсинии (Yersinia spp.)

0,2

1

A26.19.006

Бактериологическое исследование кала на холеру (Vibrio spp.)

0,1

1

Инструментальные методы исследования

Таблица 33. Инструментальные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,1

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,1

1

A04.23.001.001

Ультразвуковое исследование головного мозга

0,01

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,1

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,3

1

A05.23.001

Электроэнцефалография

0,01

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,05

1

A06.30.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

0,05

1

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Таблица 34. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.010.002

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга повторный

0,05

1

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом- инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

9

B01.015.004

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога повторный

0,01

1

B01.017.001

Прием (консультация) врача-клинического фармаколога

0,1

1

B01.028.002

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога повторный

0,01

1

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра повторный

0,3

2

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача- физиотерапевта

0,05

2
Таблица 35. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.001

Исследование кала на скрытую кровь

1

1

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)

0,15

1

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,1

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,01

1

A26.19.005

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

A26.19.009

Микологическое исследование кала на грибы рода кандида (Candida spp.)

0,1

1

A26.28.003

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

0,1

1

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

1

A26.30.006

Определение чувствительности микроорганизмов к бактериофагам

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

2
Таблица 36. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,7

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,7

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,25

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,3

1
Таблица 37. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,01

1

B01.003.004.001

Местная анестезия

0,01

1

5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.3.3.1 Клинические методы исследования

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

5.3.4 Требования к лечению в условиях стационара

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению врача-специалиста и под контролем среднего медицинского работника.

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений;

  • восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Таблица 38. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A17.01.002

Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами

0,05

5

A17.19.001

Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях кишечника

0,1

5

A17.30.007

Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия)

0,01

5

A17.30.008

Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия)

0,01

5

A17.30.018

Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)

0,01

5

A17.30.019

Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)

0,01

5

5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Таблица 39. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации
Код Анатомо-терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,2

Мебеверин

мг

400

1600

A03AD

Папаверин и его производные

0,6

Дротаверин

мг

120

480

Папаверин

мг

30

100

A03FA

Стимуляторы моторики желудочно- кишечного тракта

0,6

Домперидон

мг

30

120

Метоклопрамид

мг

5

20

A07AA

Антибиотики

1,0

Цефалоспорины

0,8

мг

Цефотаксим

600

3000

Цефтриаксон

600

3000

Рифаксимин

0,1

мг

600

3000

A07BC

Адсорбирующи е кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

6000

Смектит диоктаэдрический

мг

6000

30000

A07FA

Противодиарей ные микроорганизм ы

1,0

Споробактерин

мл

2

14

Бифидобактерии бифидум

доз

15

50

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

Бифидобактерии лонгум+Энтерококкус фециум

капс

2

20

Лактобактерии ацидофильные+Грибки кефирные

капс

3

30

A09A A

Ферментные препараты

0,7

Панкреатин

МЕ

30000

150000

A10AB

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения

0,5

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

ЕД

4

12

A12BA

Препараты калия

0,3

Калия хлорид

мг

50

100

A12CX

Другие минеральные вещества

0,2

Калия и магния аспарагинат

мл

5

15

B01AB

Группа гепарина

0,7

Гепарин натрия

ЕД

25

150

B02AA

Аминокислоты

0,1

Аминокапроновая кислота

мг

500

2000

B02BX

Другие системные гемостатики

0,7

Этамзилат

мг

125

500

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

0,7

Декстроза+Калия хлорид+ Магния хлорид+Натрия ацетат+ Натрия глюконат+Натрия хлорид

мл

200

600

Декстроза+Калия хлорид+ Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

600

Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+ Кальция хлорид+Натрия хлорид+ Натрия лактат]

мл

200

600

Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+ Кальция хлорид+Натрия хлорид]

мл

200

600

B05CX

Другие ирригационные растворы

0,7

Декстроза

мг

10000

40000

B05XA

Растворы электролитов

0,7

Натрия хлорид

мл

200

800

J02AC

Производные триазола

0,2

Флуконазол

мг

150

450

M01A E

Производные пропионовой кислоты

0,5

Ибупрофен

мг

400

1200

C01BB

Местные анестетики

0,1

Прокаин

мг

20

200

C01BB

Местные анестетики

0,1

Лидокаин

мг

100

1000

N02BE

Анилиды

0,2

Парацетамол

мг

500

2000

N03A A

Барбитураты и их производные

0,01

Фенобарбитал

мг

10

100

N05BA

Производные бензодиазепина

0,01

Диазепам

мг

10

50

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,2

Хлоропирамин

мг

20

100

R06AE

Производные пиперазина

0,1

Цетиризин

мг

10

70

R06AX

Другие антигистаминн ые средства системного действия

0,1

Лоратадин

мг

10

70

V07AB

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы

1

Вода для инъекций

мл

30

200

5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.3.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 9-12 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 12-18 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

5.3.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 40. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
 Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника
(стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

10

5.3.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента,

  • Текущая дезинфекция

  • Постельный режим в течение периода лихорадки.

  • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.3.10 Правила изменения требований при выполнении протокола

и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками сальмонеллеза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению сальмонеллеза и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.3.11 Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

На этапе лечения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Развитие артритов

Через несколько дней- недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь)

Фаза

Острая

Стадия

Тяжелая степень тяжести

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

Стационарно

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

Продолжительность лечения - 14 дней

5.4.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента

  1. Категория возрастная – дети

  2. Пол – любой

  3. Наличие лихорадки

  4. Наличие симптомов поражения ЖКТ

  5. Тяжелая степень тяжести заболевания при отсутствии осложнений.

  6. Тяжелая степень тяжести при наличии осложнений.

5.4.2. Требования к диагностике в стационарных условиях

Таблица 41. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный

1

1

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный

0,5

1

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга первичный

0,2

1

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом- анестезиологом-реаниматологом первичный

0,15

1
Таблица 42. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления [1] Усредненный показатель кратности применения

B01.015.003

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога первичный

0,1

1

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный

0,1

1

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный

0,1

1

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный

0,1

1

Лабораторные методы исследования:

Таблица 43. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.001

Исследование кала на скрытую кровь

1

1

A09.19.009

Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

1

1

A26.01.017

Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis)

1

1

A26.06.073

Определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови

1

1

A26.06.074

Определение антител к сальмонелле паратифа А (Salmonella paratyphy A) в крови

1

1

A26.06.075

Определение антител к сальмонелле паратифа В (Salmonella paratyphy B) в крови

1

1

A26.06.077

Определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови

1

1

A26.06.095

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boudii) в крови

1

1

A26.06.096

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenterie) в крови

1

1

A26.06.097

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella zonnei) в крови

1

1

A26.06.098

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella fplexneri) в крови

1

1

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

2

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

2

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

2

A26.19.005

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

A26.19.008

Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

2

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

2

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

1
Таблица 44. Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,25

1

A09.05.209

Исследование уровня прокальцитонина в крови

0,1

1

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (dostridium difficile)

0,1

1

A09.23.001

Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.002

Определение крови в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.003

Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.004

Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.005

Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.006

Исследование физических свойств спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.007

Исследование концентрации водородных ионов (pH) в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.008

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)

0,1

1

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,05

2

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,05

2

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,9

1

A12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

0,01

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,3

1

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

0,05

1

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (KBsAg Hepatitis B virus) в крови

0,05

1

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,05

1

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,05

1

A26.06.086

Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.093

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.094

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови

0,2

1

A26.19.004

Бактериологическое исследование кала на иерсинии (Yersinia spp.)

0,2

1

A26.19.006

Бактериологическое исследование кала на холеру (Vibrio spp.)

0,1

1

Инструментальные методы исследования

Таблица 45. Инструментальные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

1

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

1
Таблица 46. Инструментальные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,25

1

A04.10.002

Эхокардиография

0,1

1

A04.23.001.001

Ультразвуковое исследование головного мозга

0,05

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,25

1

A05.23.001

Электроэнцефалография

0,05

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,1

1

A06.30.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

0,05

1
Таблица 47. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы исследования, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,1

1

B01.003.004.001

Местная анестезия

0,1

1

Исследование спинномозговой жидкости

0,1

1

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Таблица 48. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.003.003

Суточное наблюдение врачом- анестезиологом-реаниматологом

0,05

3

B01.010.002

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга повторный

0,05

1

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом- инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

13

B01.015.004

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога повторный

0,05

1

B01.028.002

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога повторный

0,05

1

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра повторный

0,5

2

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача- физиотерапевта

0,2

1
Таблица 49. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A08.05.007

Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов

0,01

1

A09.05.032

Исследование уровня общего кальция в крови

0,25

1

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,1

1

A09.19.001

Исследование кала на скрытую кровь

0,5

2

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (dostridium difficile)

0,25

1

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,3

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,1

1

A26.05.016

Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз)

0,3

1

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

3

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

3
Таблица 50. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

1

1

A04.10.002

Эхокардиография

0,3

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,25

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,2

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,5

1

A06.30.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

0,01

1
Таблица 51. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,1

1

B01.003.004.001

Местная анестезия

0,1

1

Исследование спинномозговой жидкости

0,1

1

5.4.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.4.3. Клинические методы исследования

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

5.4.4 Требования к лечению в условиях стационара

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению врача-специалиста и под контролем среднего медицинского работника.

5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений;

  • восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Таблица 52. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A17.01.002

Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами

0,05

5

A17.19.001

Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях кишечника

0,1

5

A17.30.007

Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия)

0,01

5

A17.30.008

Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия)

0,01

5

A17.30.018

Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)

0,01

5

A17.30.019

Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)

0,01

5

5.4.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Таблица 53. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код Анатомо-терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергичес кие средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,2

Мебеверин

мг

400

2000

A03AD

Папаверин и его производные

1

Дротаверин

мг

120

600

Папаверин

мг

30

100

A03FA

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

0,7

Домперидон

мг

30

150

Метоклопрамид

мг

10

50

A07BC

Адсорбирующие кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

7200

Смектит диоктаэдрический

мг

9000

45000

A07FA

Противодиарейны е микроорганизмы

1,0

Бифидобактерии бифидум+Лизоцим

доза

15

150

Лактобактерии ацидофильные+Гриб ки кефирные

капсула

3

30

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

A12CX

Другие минеральные вещества

0,5

Калия и магния аспарагинат

мл

5

25

B02AA

Аминокислоты

0,1 M01AE

Аминокапроновая кислота

мг

500

3000

B02BX

Другие системные гемостатики

0,7

Этамзилат

мг

125

625

B05AA

Кровезаменители и препараты плазмы крови

0,4

Альбумин человека

мл

100

250

Гидроксиэтилкрахмал

мл

200

600

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

1

Декстроза+Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид

мл

200

800

Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

800

Меглюмина натрия сукцинат

мл

200

600

Натрия лактата раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат]

мл

200

600

Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]

мл

200

800

В05ВА0 3

Углеводы

1,0

Декстроза

мл

1000

6000

B05XA

Растворы электролитов

1

Натрия гидрокарбонат

мг

120

240

Натрия хлорид

мл

400

2000

Калия хлорид

мг

50

200

C01BB

Амиды

0,1

Лидокаин

мг

100

1400

C05AD

Местные анестетики

0,5

Прокаин

мг

20

280

J01DH

Карбапенемы

0,1

Меропенем

мг

1500

10500

Цефалоспорины

0,6

Цефотаксим

Цефтриаксон

Рифаксимин

мг

600

4200

A07AA

Производные полиена

0,25

Нистатин

ЕД

1000000

7000000

J02AC

Производные триазола

0,4

Флуконазол

мг

150

1000

J06BA

Иммуноглобулин ы нормальные человеческие

0,05

Иммуноглобулин человека нормальный

мг

5000

15000

L03AY

Иммуностимулято ры

0,25

Азоксимера бромид

мг

6

30

M01AB

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

0,1

Диклофенак

мг

25

150

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,4

Ибупрофен

мг

400

2000

N02BB

Пиразолоны

0,2

Метамизол натрия

мг

500

1500

N02BE

Анилиды

0,4

Парацетамол

мг

400

2000

N03AA

Барбитураты и их производные

0,2

Фенобарбитал

мг

20

100

N05BA

Производные бензодиазепина

0,25

Диазепам

мг

10

50

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,3

Хлоропирамин

мг

10

140

R06AE

Производные пиперазина

0,2

Цетиризин

мг

10

70

R06AX

Другие антигистаминные средства системного действия

0,1

Лоратадин

мг

10

50

V06DD

Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами

0,13

Аминокислоты для парентерального питания

мл

200

400

V07AB

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы

1

Вода для инъекций

мл

30

150

5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.4.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 12-18 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клинико-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 12-18 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

5.4.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 54. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
 Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника
(стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

14

5.4.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента,

  • Текущая дезинфекция

  • Постельный режим в течение периода лихорадки.

  • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.4.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками сальмонеллеза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению сальмонеллеза и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.4.11 Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

На этапе лечения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Развитие артритов

Через несколько дней- недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

В данном разделе приводят графики, таблицы и схемы, облегчающие восприятие требований протокола и позволяющие упростить принятие решений специалистами, алгоритмы дифференциальной диагностики, последовательность выполнения медицинских технологий, оптимальные способы выполнения конкретных манипуляций и др.

7. Мониторинг протокола ведения больных

Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола. В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола. По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении Б, оформляют окончательную редакцию протокола.

9. Приложения

Приложение A: Отбор нативного материала (фекалий) для бактериологического исследования

Испражнения не менее 1 грамма собирают сразу после естественного акта дефекации из судна, горшка (тщательно вымытого и не содержащего следов дезинфектантов) или с пеленки с помощью стерильной стеклянной палочки, проволочной петли или деревянного шпателя и помещают в стерильную посуду (стеклянную пробирку, вакуумный пробоотборник, контейнер транспортировочный со средой для анаэробов или специальными средами с активированным углем и без него для выделения Campylobacter spp.). При наличии в испражнениях патологических примесей (слизь, хлопья, эпителий, гной), за исключением крови, их включают в отбираемую пробу.

Отбор с использованием ректальных петель (тампонов).

Стерильную ректальную петлю (тампон) вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см. Взятый материал переносят в стерильную пробирку с физиологическим раствором или в транспортную среду. Попадание транспортных сред на слизистую оболочку прямой кишки недопустимо!

Условия и сроки хранения и транспортировки проб. При возможности доставки нативных фекалий в лабораторию в течение 1 часа, транспортные среды можно не использовать.

Сбор, хранение и транспортировка материала для проведения молекулярно-генетических исследований (фекалии). Пробу фекалий (1,0–2,0 г.) у грудных детей забирают из подгузника у пациентов старшего возраста - из помещенного в горшок или подкладное судно одноразового полиэтиленового пакета или одноразовой пластиковой емкости (чашка Петри). Затем в количестве 1,0 г (примерно) переносят в специальный стерильный контейнер. Контейнер с материалом доставляется в лабораторию в емкости со льдом в течение 1 сут.

Условия хранения и транспортировки материала:

  • при температуре 2-8 °С – в течение 1 суток;

  • при температуре минус 20 °С – в течение 1 недели;

Допускается только однократное замораживание-оттаивание материала.

Приложение B: Форма оформления сводной таблицы предожений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование нормативного документа Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность) Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания) Принятое решение и его обоснование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Библиография

  1. Best evidence statement (BESt). Use of Lactobacillus rhamnosus GG in children with acute gastroenteritis. // http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=33576&search=acute+diarrhea

  2. Diarrhoea and vomiting in children. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. // http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=14445&search=salmonellosis

  3. Ethelberg S. et al. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country / // Epidemiology. – 2006. – Vol. 17(1). – Р. 24–30.

  4. Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months to 18 years. // http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=35123&search=acute+diarrhea

  5. Farthing M., Lindberg G., Dite P. et al. Острая диарея. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (ВГО), Март 2008. // www.worldgastroenterology.org/

  6. Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation, 2012 // www.worldgastroenterology.org/

  7. O’ryan M., Prado V., Pickering L.K. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world // Semin Pediatr Infect Dis. – 2005. – Vol. 16(2). – Р. 125–136.

  8. WGO practice guideline: acute diarrhea. // = http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=12679&search=salmonellosis

  9. Wilson I.G. Airborne Campylobacter infection in a poultry worker: case report and review of the literature // Commun Dis Public Health. – 2004. – Vol. 7(4). – Р. 349–353.

  10. Воробьев А.А., Сичинский Л.А., Дратвин С.А. Возможности лабораторной диагностики инфекций, вызванных бактериями рода Campylobacter // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2000. – №1. – С. 95–103.

  11. Воротынцева Н.В. Мазанкова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей. – М. : Медицина, 2001. – 480 с.

  12. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. ВОЗ, 2006. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/130696/9244593181R.pdf

  13. Милютина Л.Н., Гурьева О.В., Рожнова С.Ш., Головинова М.А. Эволюция лекарственной резистентности Salmonella enteritidis, выделенных о детей.- Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2008. – №2. – с. 44-47.

  14. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) / В.Ф. Учайкин, Л.Н. Мазанкова // Пособие для врачей. – М.,2003. – 34 с.

1. вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания