СОГЛАСОВАНО:

ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ
МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ
БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ
АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР

_________________ Ю.В.ЛОБЗИН

_________________ 2015

УТВЕРЖДАЮ:

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ
МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО
ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И
МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ-
ИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»

_________________ Ю.В.ЛОБЗИН

_________________ 2015

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ НОРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Организации-разработчики:

ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ,
Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням»,
Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)

Разработан:

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Внесен:

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Принят и введен в действие:

Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015г.

Введен впервые:

2015г.

Код протокола

91500.

11

A08

01

-

2015

91500.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

11

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

XXX.X

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ- 10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

XX

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

XXXX

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Введение

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным норовирусным гастроэнтеритом разработан

Фамилии, имена, отчества разработчиков Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания Адрес места работы с указанием почтового индекса Рабочий телефон с указанием кода города

Бехтерева Мария Константиновна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России старший научный сотрудник отдела кишечных инфекций, к.м.н.

197022, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом 9

(812)3462192

Комарова Анна Михайловна

ФГБУ НИИДИ ФМБА России младший научный сотрудник отдела кишечных инфекций

197022, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом 9

(812)3462192

Иоффе Михаил Яковлевич

ФГБУ НИИДИ ФМБА России Врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии

197022, Санкт- Петербург, улица Профессора Попова, дом 9

(812)2343310

1. Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным норовирусным гастроэнтеритом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации независимо от формы собственности.

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

Приказ Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи»;

Приказ Минздрава России № 909н от 12 ноября 2012 г., "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология" Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 ноября 2004 г.

N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (с изменениями от 2 августа 2010 г., 15 марта 2011 г.)

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

СП 3.1.3.2.1379-03 «Профилактика инфекционных и паразитарных болезней». СП 3.1.1.3108-13 "ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ"

СП 1.3. 2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней».

СП 1.3.2518—09 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IY групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Доп. и изм.1 к СП 1.3.2322—08

СП 1.3.2885—11 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IY групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Доп. и изм. 2 к СП 1.3.2322—08

МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории»

СанПин 2.1.7.2790–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами»

Методические указания МУК 4.2.2746-10 «Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью».

МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих метода амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности».

СП 12036-95 «Порядок учёта, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I – IV групп патогенности»

Приказ Минздрава России от «20» февраля_2013_г. №_799 н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести»

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Протокол ведения больного

Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Модель пациента

Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.

Нозологическая форма

Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Заболевание

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;

Основное заболевание

Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Сопутствующее заболевание

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния

критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Исходы заболеваний

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты)

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Осложнение заболевания

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом

Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся

Пациент

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинское вмешательство

Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

Качество медицинской помощи

Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Физиологический процесс

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток

Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на лекарственные препараты

Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ОМС

Обязательное медицинское страхование граждан

МКБ-10

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ПМУ

Простая медицинская услуга

ССД

Средняя курсовая доза

ССК

Средняя курсовая доза

МЗ РФ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ОКОНХ

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ФЗ

Федеральный закон

4. Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным норовирусным гастроэнтеритом разработан для решения следующих задач:

  • проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

  • установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных с норовирусным гастроэнтеритом;

  • унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с норовирусной инфекцией

  • обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

  • разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

  • обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

  • проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

  • выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

  • защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • Консенсус экспертов;

  • Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Уровни доказательств Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных мета-анализов;

  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила Описание

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

B

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

C

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

  • внешняя экспертная оценка;

  • внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых врачей- педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Последние изменения в рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 09-10 октября 2015г.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение Клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным норовирусной инфекцией осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями.

4.1 Определения и понятия

Норовирусный гастроэнтерит - (A08.1 – острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк) – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое норовирусами, характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации. Зарубежные синонимы - («зимняя рвотная болезнь» – winter vomiting disease; «желудочный грипп» – stomach flu – в Великобритании; «кишечный грипп» – grippe intestinale – во Франции).

Эпизод острого норовирусного гастроэнтерита определяется как два и более случая рвоты и/или два и более случая жидкого стула в течение 12 часов.

Для подтверждения норовирусной этиологии вспышки достаточно выявления норовируса в фекалиях двух из пяти заболевших, вовлеченных в эту вспышку.

Источником инфекции является только человек (больной или вирусовыделитель), выделяющий норовирус в течение 3 нед. и более после инфицирования (по некоторым данным, в среднем 28 дней в количестве 104 вирусных копий на 1 г фекалий).

Инфицирующая доза составляет всего 10-100 вирусных частиц. Инфекция распространяется водным, пищевым, контактно-бытовым путями. Норовирусы обнаруживают в многочисленных продуктах питания: морепродуктах (особенно двустворчатых моллюсках), свежих ягодах и овощах, птице, мясе, хлебобулочных изделиях. Считается, что инфицирование продуктов происходит при нарушении условий выращивания и транспортировки (контаминация сточными водами) и отсутствии должной термической обработки.

Кроме зараженных продуктов, источником инфекции часто являются сотрудники общественного питания, доказано, что до трети пищевых вспышек связано с инфицированным персоналом.

По данным национальной системы надзора США FoodNet до 56% пищевых вспышек кишечных инфекций вызвано норовирусами. Следует предположить, что часть вспышек ОКИ неустановленной этиологии, протекающих по типу бактериальных пищевых отравлений, имеет не бактериальную природу, а именно норовирусную.

Не менее актуальным является водный путь передачи. В связи с высокой устойчивостью норовирусов к действию дезинфектантов и низкой инфицирующей дозой происходит накопление и размножение вируса в источниках питьевой воды, что приводит к возникновению вспышечной заболеваемости.

При развитии вспышек в лечебно-профилактических учреждениях инфекция в основном передается контактно-бытовым путем (85% случаев). Одним из факторов, способствующих контактно-бытовому распространению инфекции, является формирование мелкодисперсного аэрозоля рвотных масс, который, распыляясь, контаминирует предметы ухода, попадает в верхние дыхательные пути и проглатывается вместе со слюной. Каждый больной с норовирусным гастроэнтеритом заражает в среднем 14 человек; а после реализации жестких санитарно-гигиенических мер – в среднем 2 человек.

Заболеваемость норовирусной инфекцией регистрируется в течение всего года с подъемом в осенне-зимний период, преимущественно носит спорадический характер, но отмечаются крупные пищевые и водные вспышки.

Структура заболеваемости.

Норовирусный гастроэнтерит – широко распространенная кишечная инфекция, встречается повсеместно. Сведения, получаемые из стран, где созданы системы надзора за вспышками норовирусной инфекции, показывают, что норовирусы вызывают до 90% эпидемических вспышек небактериальных гастроэнтеритов, от 3,5 до 20% вирусных гастроэнтеритов в мире и являются главным этиологическим фактором нозокомиальных вспышек.

Вмире ежегодно регистрируется 267 млн случаев норовирусной инфекции. По не установленным пока причинам циркуляция норовирусов резко активизировалась с середины 1990-х годов прошлого века.

Показатель заболеваемости в развитых странах варьирует от 11 до 3067 случаев на 100 тыс. человек в год. По последним оценкам ежегодно госпитализируются более 1 млн. больных норовирусной инфекцией. В Японии в эру вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции норовирусный гастроэнтерит диагностируется у 61,8% амбулаторных больных с диареей, превышая частоту обнаружения ротавирусов в 5–6 раз.

Норовирусы первой геногруппы (NvGI) обнаруживаются у детей с ОГЭ в 0,6–17% случаев. NvGI как правило, выявляются при спорадической заболеваемости и редко идентифицируются при вспышках.

Вструктуре норовирусного гастроэнтерита детей первых лет жизни на долю норовирусов второй геногруппы (NvGII) приходится до 80-90%. NvGII являются основным этиологическим агентом вспышек НВГЭ во всем мире. При этом вспышки заболевания могут быть вызваны разными генотипами NvGII. С начала 90-х гг. в мировой популяции преобладают норовирусы геногруппы II генотипа GII.4

ВРФ норовирусы в этиологической структуре ОКИ уступают ротавирусному гастроэнтериту, сальмонеллезам и эшерихиозам, определяя в разных регионах от 1% до 10% всех этиологически подтвержденных случаев кишечных инфекций у детей.

4.2 Этиология и патогенез

Этиология.

Норовирусы принадлежат к семейству Caliciviridae, роду Calicivirus, объединяющему большую группу сходных по морфологии и отличных по антигенным свойствам, содержащих однонитчатую РНК вирусов – «маленькие округлые вирусы» (small round structured viruses). РНК кодирует протеазу, протеиназу (ОРС 1), геликазу, структурные белки капсида (ОРС 2) и малый белок, функция которого неизвестна [Seah E., 1999; Atmar R.L., 2001]. Диаметр вирусных частиц составляет 27 нм. При изучении вирусов в электронном микроскопе на их поверхности заметны 32 углубления, по форме напоминающих чашечку, поэтому они и получили название калицивирусов (от лат. Calyx – чашка) [Prasad B.V.V., 1999; Atmar R.L., 2001; Kapikian A.Z., 1972]. В настоящее время согласно классификации принятой на Международном Конгрессе Вирусологов в 1999 году, выделяют 4 рода в семействе Caliciviridae, патогенными для человека являются только норовирусы и саповирусы.

История изучения норовирусов началась в 1968 года во время изучения вспышки острого гастроэнтерита в школе города Норфолк (США). В 1972 году идентифицирован возбудитель, которым оказался мелкий РНК-содержащий вирус, названный Норфолк- подобным вирусом. В июле 2002 г. Норволк-подобные и саппоро-подобные вирусы были переименованы в норовирусы и саповирусы. По современной классификации норовирусы разделяются на 7 геногрупп (GI, GII, GIII, GIV, GV, GVI, GVII), которые объединяют многочисленные кластеры вирусов.

Геногруппы норовирусов вариабельны и разделены на генотипы на основе анализа последовательностей генома.

Геногруппа I включает норовирусы, поражающие только человека (16 генотипов). Геногруппа II объединяет норовирусы человека (23 генотипа) и норовирусы свиней (три генотипа);

Геногруппа III – норовирусы крупного рогатого скота (два генотипа);

Геногруппа IV – норовирусы человека (один генотип), норовирусы львов (два генотипа), норовирусы собак (два генотипа);

Геногруппа V – норовирусы мышей (один генотип).

Геногруппы VI, VII включают пока только единичные изоляты, выделенные от человека.

Генотипы норовирусов в свою очередь разделяются на субгенотипы или геноварианты. Наиболее распространенной геногруппой норовирусов является геногруппа II, внутри которой идентифицируют 23 генотипа. По данным исследований, проведенных в разных географических регионах в разное время, норовирусы различных генотипов могут циркулировать одновременно.

Для человека патогенны только GI, GII, GIV, причем генотип GII встречается в 10 раз чаще остальных. Генотипы доминирующего геноварианта норовируса периодически заменяются новыми, на предыдущем этапе находившимися на стадии становления. За период

с1995 по 2006 гг. наблюдалась последовательная смена эпидемических вариантов норовирусов генотипа GII.4., которые появлялись каждые 2 года и вызывали глобальные эпидемии острого гастроэнтерита.

Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах, показал доминирование в один и тот же период, практически по всему миру, одного геноварианта норовируса.

Эволюционные механизмы, управляющие персистенцией и возникновением новых штаммов норовирусов в популяции людей, в настоящее время не известны.

Эволюционные процессы, происходящие в популяциях норовирусов, сопоставляют с эволюцией вируса гриппа, которая также происходит путем антигенного дрейфа и реассортации сегментов генома.

Пик выделения норовируса приходится на острый период болезни (106 вирусных копий на 1 г фекалий) с последующей продолжительной (до 7 нед.) экскрецией норовирусов (в количестве 103 вирусных копий на 1 г фекалий).

Описано длительное (до 119–182 дней) выделение норовируса у иммуно- компрометированных больных без клинических симптомов болезни.

Патогенез.

Механизм развития диареи при поражении норовирусами изучен недостаточно. Снижение ферментативной активности щеточной каемки энтероцитов приводит к развитию дисахаридазной недостаточности и накоплению избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки. Накопившиеся в просвете кишки вещества с высокой осмотической активностью (дисахариды и моносахара) приводят к нарушению реабсорбции электролитов и воды, развитию осмотической диареи. Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой

собразованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение рН кишечного содержимого. Доказано, что уровень аденилатциклазы в слизистой тонкой кишки не изменяется.

Задержка эвакуации желудочного содержимого, замеченная при изучении на добровольцах, вероятно, связана с нарушением моторной функции желудка, возникающей при инфицировании этим вирусом [Meeroff J.C., 1980].

Висследованиях, проведенных на добровольцах, инфицированных норовирусами, было замечено увеличение числа и укорочение ворсинок проксимального отдела тонкой кишки, сами же эпителиальные клетки сохраняли интактность. Патологических изменений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружено, биопсия в стадии выздоровления была в норме [Schreiber D.S.; 1974, Treanor J.J., 2000].

У всех добровольцев, инфицированных норовирусами, описаны кратковременные воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки: отмечается утолщение и укорочение отечных ворсинок верхних отделов тонкой кишки с инфильтрацией мононуклеарами lamina propria. В апикальном отделе эпителиоцитов отмечается вакуолизация цитоплазмы и увеличение глубина крипт. Отмечалось снижение ферментативной активности клеток щеточной каемки.

Доказано, что воспалительные изменения в слизистой кишечника не играют ключевой роли в развитии диареи, так как она возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки еще до развития цитопатологических изменений.

После перенесенной норовирусной инфекции формируется нестойкий (на несколько месяцев) видоспецифический иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания.

4.3 Клиническая картина и классификация

4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы норовирусного гастроэнтерита

Инкубационный период при норовирусной инфекции продолжается от нескольких часов до 1-3 суток, чаще 12–24 часа. Короткий инкубационный период (4-12 часов) часто наблюдается при развитии вспышек в замкнутых помещениях (авиалайнеры, круизные лайнеры, гостиницы и т.д.). Основные симптомы норовирусного гастроэнтерита — общая интоксикация (лихорадка, вялость, рвота, головная боль) и изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, многократная рвота, жидкий стул.

Норовирусному гастроэнтериту свойственны два варианта начала болезни: острый (около 95% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и рвота) на 2 день болезни присоединяются диарея, лихорадка.

Общеинфекционный синдром. Для норовирусного гастроэнтерита характерен умеренно выраженный интоксикационный синдром, отмечается вялость, недомогание, слабость, снижение аппетита, у детей младшего возраста – беспокойство. Заболевание обычно начинается остро, температура часто поднимается до 38–39 °С. Лихорадочная реакция может быть различной степени выраженности, но чаще непродолжительная.

Синдром местных изменений. Поражение желудочно-кишечного тракта является ведущим симптомом норовирусного гастроэнтерита и характеризуется интенсивными болями в животе и синдромом рвот. Для норовирусного гастроэнтерита характерно развитие заболевания по типу «бактериального пищевого отравления»: острейшее начало, боли в животе, многократные рвоты. У практически половины больных диарейный синдром отсутствует или выражен минимально. В первые сутки болезни стул может быть оформленным, затем становится кашицеобразным или жидким, а на 3-4-й день происходит нормализация характера стула.

Поражение ЖКТ может протекать в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита. Длительность рвоты составляет 1-2 дня, диареи колеблется от 1-2 дней до 3-4 дней.

Критериями тяжести при норовирусном гастроэнтерите являются степень поражения ЖКТ и выраженность общеинфекционных симптомов, наличие осложнений.

Различают следующие формы норовирусного гастроэнтерита: легкую, среднетяжелую и тяжелую. По течению заболевания выделяют острую (до 1 месяца), затяжную (до 3-месяцев) и хроническую (более 3-х месяцев) норовирусную инфекцию (встречается у иммунокомпрометированных пациентов).

По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами.

Норовирусный гастроэнтерит у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. Начало болезни, как правило, постепенное, преобладает энтеритический синдром по сравнению с детьми старшего возраста, быстро развивается синдром дегидратации. Тяжесть состояния ребенка обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена.

Осложнения. Осложнения норовирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия).

Доказана связь перенесенного норовирусного гастроэнтерита с манифестацией атопических заболеваний у детей.

4.3.2 Классификация норовирусного гастроэнтерита. Международная

классификация болезней X пересмотра (МКБ X):

  • A08.1 – острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк

В типичном случае норовирусный гастроэнтерит характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания (синдром рвот), а также обнаружением антигена норовируса в иммуноферментном анализе в фекалиях или обнаружением нуклеиновых кислот норовирусов в фекалиях.

К атипичным формам норовирусного гастроэнтерита относятся:

  • стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;

  • бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции;

  • носительство норовирусов может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого норовирусного гастроэнтерита), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев).

Тяжесть течения острого гастроэнтерита можно оценивать по модифицированной шкале VESIKARI, где легкая степень тяжести заболевания соответствует 0–8 баллам, ОГЭ средней степени тяжести от 9 до 11 баллов; более 11 – тяжелая степень тяжести ОГЭ.

Таблица 3. Оценка тяжести острого гастроэнтерита по шкале Везикари
Баллы 0 1 2 3

Продолжительность диареи в час

0

1-96

97-120

≥121

Максимальная частота стула в сутки (в течении болезни)

0

1-3

4-5

≥6

Продолжительность рвоты в час.

0

1-24

25-48

≥49

Максимальное число эпизодов рвот (в течении болезни)

0

1

2-4

≥5

Максимальная температура тела

< 37,0 °C

37,1-38,4 °С

38,5-38,9 °С

≥39,0 °C

Состояние здоровья, требующее последующего лечения

0

-

Первичная помощь

Неотложная помощь

Лечение

нет

-

Регидратация

Госпитализация

Легкая форма (50-60%) норовирусного гастроэнтерита характеризуется лихорадочной реакцией до 37,5 °С, минимально выраженными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и повторной рвотой до 3-5 раз в сутки, характер стула может не меняться или регистрируется 1-3 кратный разжиженный стул. Характерно быстрое обратное развитие симптомов, выздоровление наступает за 1-3 дня.

Среднетяжелая форма (20-40%) характеризуется лихорадочной реакцией с повышением температуры до 39 °С, также симптомами интоксикации: слабостью, головокружением, недомоганием, миалгиями.

Поражение ЖКТ характеризуется развитием болевого абдоминального синдрома и многократных рвот до 10-15 раз в сутки, при этом характер стула может не меняться или стул становится кашицеобразным. В 50-60% присоединяется диарея - стул обильный, жидкий, водянистый. Диарея сопровождается болями в животе, иногда - схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до суток. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность по ходу кишечника. Продолжительность болезни 2-5 дней.

Тяжелая форма норовирусного гастроэнтерита (1-5%) может протекать в различных вариантах — с преобладанием симптомов интоксикации либо с преобладанием изменений со стороны желудочно-кишечного тракта. При превалировании симптомов общей интоксикации, температура повышается до 40 °С и выше, часто у больного возникает озноб, резко ухудшается общее состояние, выражены симптомы интоксикации.

При тяжелой форме норовирусного гастроэнтерита, протекающего с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, преобладают многократная рвота и диарея с развитием синдрома дегидратации II-III и III ст. С первых часов болезни у больного отмечается жидкий, частый стул, с большим количеством жидкости и многократные рвоты. Больные жалуются на постоянные боли по всему животу. Живот обычно подвздут, пальпация может быть болезненной.

В настоящее время часто наблюдаются субклинические и стертые формы норовирусного гастроэнтерита. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено, беспокоит тошнота. Изменения характера стула выражены незначительно, фекалии кашицеобразные с непереваренными комочками. Частота стула не превышает 1–3 раз в сутки. Субклиническая форма норовирусного гастроэнтерита может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны ЖКТ и характеризоваться недомоганием и легкими диспепсическими изменениями.

4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм

Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в возрасте до 5-ти лет и пожилые люди.

Роль норовирусов при спорадической заболеваемости ОГЭ существенно недооценивалась до последнего времени. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острыми кишечными инфекциями, колеблется от 6 до 48%, при среднем уровне - 12-14%. Это дает основания говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре ОКИ в тех странах, где не проводится вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции. В Японии и США доля норовирусного гастроэнтерита в структуре ОКИ после начала массовой вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции колеблется от 52% до 68%. В России в этиологической структуре острых кишечных инфекций на долю норовирусов приходится 5-27%.

4.4 Общие подходы к диагностике

Диагностика норовирусного гастроэнтерита проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение нозологии, ведущего в клинике синдрома и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению, а также направлена на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

  • наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

  • неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

  • угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю;

  • отказ от лечения.

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

Норовирусный гастроэнтерит необходимо дифференцировать с бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus), от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (сальмонеллами, кампилобактерами, диареегенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, астровирусами и т.д.).

При многократных рвотах с развитием синдрома дегидратации и ацидоза необходимо проводить дифференциальный диагноз с впервые выявленным сахарным диабетом с кетоацидозом. При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.

4.5.1 Клинические критерии диагностики норовирусного гастроэнтерита.

Диагностика норовирусного гастроэнтерита основывается на клинико- эпидемиологических данных. Выявление у больных сочетания поражения желудочно- кишечного тракта с преимущественным вовлечением в патологический процесс желудка и тонкой кишки и симптомов интоксикации имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания. Важную роль играют и данные эпиданамнеза.

Таблица 4. Данные эпиданамнеза
Признак Характеристика Сила*

Лихорадка

Выражена умеренно, длительность короткая

C

Синдром эндогенной интоксикации

Вялость, слабость, адинамия, отказ от еды

C

Синдромы поражения ЖКТ

Синдром рвот

B

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам

  • выраженность поражения ЖКТ;

  • наличие и выраженность синдрома рвот;

  • выраженность общеинфекционных симптомов;

  • поражение внутренних органов с недостаточностью их функции;

  • развитие гиповолемического шока;

  • развитие других осложнений норовирусного гастроэнтерита

Признак Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

Выраженность и длительность интоксикации

Отсутствует или минимальная выраженность, 1 день

Умеренной выраженности, 2-3 дня

Выражена, более 3 дней

Выраженность и продолжительность лихорадки

Повышение температуры до 37,5 °С, длительность до 1-2 дней

Повышение температуры более 38,0 °С, длительность 2-3 дня

Повышение температуры более 39 °С, длительность более 3 дней

Поражение ЖКТ

Рвота 2-5 раз, продолжительность 1-2 дня. Жидкий стул 1-2 дня; кратность диареи 2-5 раз.

Рвота многократная до 10-12 раз, продолжительность 2-3 дня. Жидкий стул 2-3 дня; кратность диареи 5-10 раз.

Многократная рвота более 3-х дней. Жидкий стул более 3-4 дней; кратность диареи более 15 раз.

Степень выраженности синдрома дегидратации

отсутствует

I, I-II степени

II степени

Обратное развитие симптомов

К 2-3 дню

Клинические симптомы сохраняются 3-5 дней

Клинические симптомы сохраняются более 5-7 дней

Осложнения

Нет

Возможны

Имеются

При норовирусном гастроэнтерите тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических синдромов: синдрома локальных изменений: тошнота, рвота метеоризм, диарея, болевой абдоминальный синдром; синдрома дегидратаци и метаболического ацидоза.

Взависимости от возраста у пациента преобладает тот или иной синдром. Тяжесть течения ОКИ у детей в первую очередь определяется развитием обезвоживания.

Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обуславливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождающихся потерей воды и электролитов.

Факторы, способствующие развитию синдрома дегидратации у детей:

  • высокая потребность в воде, в два-три раза превышающая потребность взрослых в пересчете на единицу массы; физиологическая напряженность обменных процессов, обусловленная продолжающимся ростом детей. Так, ежедневный расход жидкости ребенка примерно составляет10-15% массы тела, в то время как у взрослых – только 2-4 %;

  • несовершенство адаптивных механизмов, что приводит к быстрому превращению приспособительных реакций в патологические;

  • относительно большие потери жидкости с дыханием, потоотделением, мочой;

  • физиологическая незрелость и относительно легко наступающая недостаточность функции органов детоксикации – печени, почек, легких, кишечника, ретикулоэндотелиальной системы.

Синдром дегидратации возникает у детей, больных среднетяжелыми и тяжелыми формами острых гастроэнтеритов. Он обусловлен значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом, что приводит к ухудшению центральной и периферической гемодинамики, патологическим изменениям всех видов обмена веществ, накоплению в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичным воздействием на органы и ткани больных. В таблицах 1, 2 и 3 приведена характеристика типов и степеней дегидратации.

Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем количественная их потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническая, гипотоническая и изотоническая. Повышение белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.

Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает тогда, когда происходит преимущественно потеря воды, которая затем перемещается в кровеносное русло в связи с повышением в плазме уровня натрия. Потери происходят преимущественно с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы – 150 ммоль/л и выше, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия составляют 3-7 ммоль/кг.

Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия). Встречается при преобладании рвот над диареей. Потеря солей ведет к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда выражена умеренно. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы ниже 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия составляют 8-10 ммоль/кг.

Изотоническая (нормотоническая) дегидратация. Является наиболее частым вариантом дегидратации и сопровождается параллельной потерей жидкости и солей. Как правило, уровень натрия плазмы нормальный, несмотря на то, что потери его колеблются от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина в пределах нормы. Осмолярность плазмы и мочи в пределах нормы.

Чаще всего при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации, наблюдается, как правило, тотальное обезвоживание. Однако из внеклеточного сектора жидкости теряется все же больше, чем из внутриклеточного.

Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация; в 15% - гиперосмолярная и в 5% - гипоосмолярная.

Ниже освещены различные подходы к оценке синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014).

Таблица 5. Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания
Источник Легкая, % Средней степени, % Тяжелая, %

Dell (1973)

5

10

15

Robson (1987)

4-5

6-9

≥ 10

Следует знать, что не существует универсальных лабораторных тестов способных дать оценку тяжести дегидратации. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, является субъективной.

Таблица 6. Оценка дефицита жидкости у ребенка по ВОЗ
Степень дегидратации Дефицит жидкости в % по отношению к массе тела Дефицит жидкости в мл/кг массы тела

Нет признаков обезвоживания

< 5%

<50 мл/кг

Некоторая степень обезвоживания

5%-10%

50-100 мл/кг

Обезвоживание в тяжелой форме

>10%

>100 мл/кг

Обычно в момент обращения за медицинской помощью данные о массе ребенка до наступления заболевания неизвестны родителям, поэтому на практике приходится ориентироваться на клинические симптомы заболевания. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale – CDS), где 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени тяжести.

Таблица 7. Clinical Dehydration Scale (CDS)
Признак Баллы

0

1

2

Внешний вид

Нормальный

Жажда, беспокойство, раздражительность

Вялость, сонливость

Глазные яблоки

Тургор нормальный

Слегка запавшие

Запавшие

Слизистые оболочки

Влажные

Липкие, суховатые

Сухие

Слезы

Слезоотделение в норме

Слезоотделение снижено

Слезы отсутствуют

В таблице 6 приведен, принятый в РФ и успешно применяемый в практическом здравоохранении, подход к определению степени дегидратации у детей.

Таблица 8. Оценка тяжести эксикоза у детей
Симптомы Степень эксикоза

Легкая

Средне-тяжелая

Тяжелая

Острая потеря массы тела

До 5%

6 - 9%

10% и более

Стул

3-5 раз, жидкий

до 10 раз, энтеритный

> 10 раз, водянистый

Рвота

Редкая, 1-2 раза

Повторная

Многократная

Жажда

Умеренная

Резко выраженная

отказ от питья

Внешний вид

Возбуждение

беспокойство или заторможенность

сонливость, цианотичные конечности

Тургор тканей

Сохранен

Снижен

Резко снижен

Глазные яблоки

Нормальные

Мягкие

Западают

Слезы

Есть

Нет

Нет

Большой родничок

Выполнен

умеренно западает

резко западает

Слизистые

Влажные

Суховатые, гиперемированы

сухие, яркие

Тоны сердца

Громкие

Приглушены

Глухие

ЧСС

Нормальная

умеренная тахикардия

выраженная тахикардия

Пульс

Нормальный

быстро слабеет

Нитевидный

Цианоз

Отсутствует

Умеренный

Резко выражен

АД

норма, слегка

диастолическое повышено

Снижено

Дыхание

Норма

умеренно учащено

токсическая одышка, ОДН

Диурез

в пределах нормы

Снижен

Ниже 10 мл/час

Температура

Различная

Чаще повышена

ниже нормы

Определение концентрации натрия в плазме позволяет решить вопрос о наличии или отсутствии нарушений осмолярности внеклеточного пространства. Основываясь на уровне

натрия в плазме, определяют тип дегидратации (см. табл. 2). Имея информацию о концентрации натрия в плазме необязательно при отсутствии азотемии и гипергликемии прибегать к расчету осмолярности плазмы.

Осмолярность плазмы=2 х (натрий+калий)+глюкоза+мочевина=300 м/осмоль, где все значения выражены в ммоль/л

Осмолярность мочи = 33,3 х две последние цифры плотности мочи.

Таблица 9. Клиническая оценка дегидратации (Курек В.В., Кулагин А.Е., 2012)
Предмет исследования Метод

Дефицит объема

Анамнез болезни, объективный осмотр ребенка

Нарушение осмолярности

Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы

Нарушение кислотно-основного состояния

рН, рСО2, НСО з - капиллярной крови

Уровень калия

Калий плазмы

Функция почек

Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики норовирусного гастроэнтерита.

Таблица 10. Указание на употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) норовирусами пищевых продуктов (салаты, свежие и замороженые овощи и фрукты, морепродукты) или воды за 8-48 часов до начала заболевания, контакт с лицами, страдающими норовирусным гастроэнтеритом.
Путь передачи Характеристика Сила*

Водный

Употребление инфицированной (или потенциально инфицированной) воды за 4-48 ч до начала заболевания.

B

Пищевой

Употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) норовирусами пищевых продуктов за 4-48 часов до начала заболевания.

B

Контактно-бытовой

Контакт (бытовой) с больным, имеющим инфекционную диарею (норовирусный гастроэнтерит).

B

Для норовирусной инфекции доказан аэрозольный механизм передачи возбудителя в результате контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат вирус, а инфицирующая доза составляет 10 и менее вирусных частиц.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7 Лабораторная диагностика

Сбор биологического материала (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка) для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения медицинским работником, поставившим первичный диагноз острого кишечного инфекционного заболевания (или при подозрении на него); при групповой и вспышечной заболеваемости – персоналом центров Роспотребнадзора и медицинских организаций.

При лечении больного на дому сбор материала для исследования осуществляется персоналом медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Любой нативный материал для лабораторного исследования собирают в стерильную пластиковую или стеклянную посуду. Срок доставки материала в лабораторию должен быть не позднее 2 ч после сбора и сопровождаться направлением. При невозможности своевременной доставки в лабораторию материала должны использоваться консервант или транспортная среда. Материал помещается в холодильник и направляется на исследование не позднее 12 часов после сбора. При подозрении на токсикоинфекцию (бактериальное пищевое отравление) помимо материала от больного на исследования поступают остатки пищевого продукта, подозреваемого в качестве фактора передачи возбудителей инфекции.

Применение молекулярно-генетических методов исследования должно рассматриваться не как альтернатива, а как обязательное дополнение к регламентированным схемам диагностики острых кишечных инфекций, позволяющее эффективно выявлять комплекс вирусных возбудителей ОКИ и проводить оценку идентичности бактериальных и вирусных изолятов.

Молекулярно-генетические методы исследования в очагах ОКИ с групповой заболеваемостью применяются для решения следующих задач:

  1. наиболее раннего установления этиологии заболеваний с целью своевременного начала адекватной терапии и проведения соответствующих санитарно- противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

  2. выявления ДНК/РНК возбудителей в предполагаемых факторах передачи и источниках инфицирования;

  3. оценки идентичности изолятов возбудителей, выделенных из различных материалов с целью определения источников инфицирования и факторов передачи инфекции.

Применение молекулярно-генетических методов исследования является обязательным в случае исследования материала из очагов ОКИ с групповой заболеваемостью при:

  • регистрации в очаге групповой заболеваемости ОКИ летальных исходов от данных заболеваний, в том числе установленной этиологии;

  • отсутствии выделения от пациентов (>30% обследованных) безусловных патогенов в сроки, регламентированные действующими нормативно-методическими документами;

  • выделении от больных только условно-патогенной флоры в единичных случаях, без достоверно выявленного фактора передачи возбудителя;

  • проведении детекции вирусных агентов в материалах из окружающей среды, продуктов питания или лиц - предполагаемых источников инфицирования;

  • проведении оценки идентичности изолятов микроорганизмов, выявленных из различных источников и нерезультативном применении при этом комплекса классических микробиологических и серологических методик ».

По предложению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) микробиологическое исследование при инфекционных диареях показано:

− больным с тяжелыми и генерализованными (септическими) формами болезни (обезвоживанием, лихорадкой или с наличием крови в кале),

− при вспышках инфекции,

− при персистирующих диареях.

4.7.1 Методы диагностики

Лабораторная диагностика норовирусного гастроэнтерита проводится с использованием иммуноферментного метода, молекулярно-генетических методов диагностики, иммунохроматографических тестов.

При норовирусном гастроэнтерите материалом для исследований служат фекалии. К экспресс-методам, направленным на выявление генетического материала норовирусов в фекалиях относятся иммунохроматографический метод, реакция иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации.

Таблица 11. Методы диагностики
Метод Показания Сила*

Гематологический

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита для определения степени тяжести состояния

D

Биохимический (электролиты, креатинин, мочевина, аминотрансферазы)

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита для определения степени тяжести и осложнений

D

Исследование кислотно-щелочного равновесия

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита для определения степени тяжести и осложнений

B

Уровень острофазовых белков (СРБ, альбумин)

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита для определения степени тяжести и осложнений

C

Копроцитологический

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита для определения степени тяжести и осложнений

C

Молекулярно-генетический метод (ПЦР фекалий)

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита для верификации диагноза

B

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Наиболее эффективным способом диагностики норовирусного гастроэнтерита являются методы, направленные на выявление нуклеиновых кислот - полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Изменения гемограммы при норовирусном гастроэнтерите не имеют специфических черт, характеризуются нормальным количеством лейкоцитов или лейкоцитозом у 40-60% больных с формами средней степени тяжести, у части пациентов одномоментно с лейкоцитозом в первые 48 часов болезни отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В копроцитограмме количество детрита снижено, отмечаются ферментативные изменения (стеаторея I или II, креаторея), воспалительные изменения не характерны.

4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза

•Молекулярно-генетическая диагностика (полимеразная цепная реакция) с обнаружением РНК норовирусов. Является основным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.

  • Иммуноферментный тест для обнаружения антигена норовирусов II и I в фекалиях. Является основным методом диагностики.

  • Иммунохроматографическое исследование фекалий. Является экспресс методом диагностики. Применение иммунохроматографических тест-систем рекомендовано только при отсутствии условий для проведения исследований в стационарных лабораториях.

Таблица 12. Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Признак Критерии Сила*

Обнаружение нуклеиновых кислот возбудителя

Выявление РНК норовирусов в фекалиях

B

Обнаружение антигенов норовирусов в фекалиях в ИФА

Выявление антигенов норовирусов в фекалиях

C

Обнаружение антигенов норовирусов в фекалиях с помощью иммунохроматографии

Выявление антигенов норовирусов в фекалиях

C

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики

На развитие тяжелой формы болезни, будут указывать:

  • лабораторные признаки синдрома дегидратации;

  • лабораторные признаки метаболического ацидоза;

  • признаки электролитных расстройств в крови;

  • лабораторные признаки синдрома эндогенной интоксикации.

Таблица 13. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики
Признак Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

Уровень гематокрита

В норме

В норме или повышен

Резко повышен

Количество лейкоцитов

Лейкоциты в норме или повышены до 10х109/л

Лейкоциты повышены до 20х109/л или снижены менее 4х109/л

Лейкоциты повышены более 25х109/л

Уровень креатинина, мочевины

В норме

В норме

Повышен

Уровень калия

В норме или снижен

В норме или снижен

Повышен

Уровень СРБ

В норме или умеренно повышен

В норме или умеренно повышен

Повышен

Концентрация альбумина

В норме

В норме или снижена

снижена

Показатели кислотно-щелочного состояния

В норме

В норме или изменены

изменены

4.8 Инструментальная диагностика

4.8.1 Методы инструментальной диагностики

Используются при подозрении на поражение органов и систем, для выявления возможных изменений в органах и системах:

  • электрокардиографическое исследование;

  • ультразвуковое исследование органов и лимфатических узлов брюшной полости, головного мозга, почек и надпочечников;

  • ультразвуковое исследование сердца с доплерографическим исследованием;

  • эзофагогастродуоденоскопия;

  • рентгенография органов грудной клетки и пр.;

  • обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза.

Таблица 14. Методы инструментальной диагностики
Метод Показания Сила*

УЗИ органов брюшной полости (комплексное)

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита в острый период для установления вовлечения в патологический процесс паренхиматозных органов

D

УЗИ почек и мочевыводящих путей

Пациенты с олигурией, олигоанурией, изменениями в мочевом осадке для уточнения наличия вовлечения в патологический процесс органов мочевой системы

D

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Пациенты с проявлениями норовирусного гастроэнтерита в острый период с аускультативными изменениями в сердце, для исключения кардиомиопатии

D

Рентгенограмма органов грудной клетки

Пациенты с катаральными проявлениями в острый период норовирусного гастроэнтерита или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию

C

УЗИ сердца (эхокардиография)

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита в острый период, аускультативными изменениями в сердце для исключения кардиомиопатии

C

Нейросонография

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита и при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии

C

Электроэнцефалограф ия (ЭЭГ)

Пациенты с клиническими симптомами норовирусного гастроэнтерита при появлении очаговой неврологической симптоматики, судорог

C

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.8.2 Критерии диагностики инструментальными методами

Не используются для рутинной диагностики

4.8.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

Учитываются только при наличии осложнений норовирусного гастроэнтерита

4.9 Специальная диагностика

4.9.1 Методы специальной диагностики

  • Исследование системы гемостаза (коагулограмма; время свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы; время кровотечения; протромбиновое (тромбопластиновое) время в крови или в плазме; тромбиновое время в крови – для исключения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при тяжелых формах;

  • Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно- анаэробные условно-патогенные микроорганизмы при наличии симптомов инфекции мочевой системы;

  • Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в крови лактатдегидрогеназы при подозрении на поражение миокарда;

  • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства при мезадените, выраженном болевом абдоминальном синдроме.

4.9.2 Критерии диагностики специальными методами

Не используются для рутинной диагностики.

4.9.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики

Учитываются только при наличии осложнений норовирусного гастроэнтерита.

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

При постановке диагноза «Норовирусный гастроэнтерит» записывают сам диагноз и его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых поставлен диагноз «Норовирусный гастроэнтерит».

Примеры диагноза: (нозология, клиническая форма, степень тяжести, длительность и/или характер течения)

Норовирусный гастроэнтерит средней степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК норовирусов II /I генотипов в фекалиях 29.09.2014).

Норовирусный гастроэнтерит тяжелой степени тяжести, острое течение (обнаружена РНК норовирусов II /I генотипов в фекалиях 29.09.2014). Осложнения: эксикоз II степени.

При наличии осложнений норовирусного гастроэнтерита и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

  • Осложнение;

  • Сопутствующее заболевание.

Выделение норовирусов всегда ассоциировано с недавним (в течение месяца) инфицированием обследуемого.

Выявление норовирусов в клиническом материале от пациента с симптоматикой ОКИ с применением любого из перечисленных прямых методов должно интерпретироваться как лабораторное подтверждение НВИ. Выявление норовирусов при отсутствии клинической симптоматики ОКИ должно интерпретироваться как стадия клинической реконвалесценции НВИ (при наличии симптоматики в анамнезе) или бессимптомной норовирусной инфекции (при отсутствии симптоматики в анамнезе).

4.11 Лечение

4.11.1 Общие подходы к лечению норовирусного гастроэнтерита строится всоответствии с принципами терапии острых гастроэнтеритов.

Лечение норовирусного гастроэнтерита легкой и средней степени тяжести можно проводить в амбулаторных условиях.

Госпитализации в инфекционные стационары подлежат дети, переносящие заболевание в тяжелой форме, с осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных норовирусной инфекцией предусматривают одновременное решение нескольких задач:

  • предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;

  • предупреждение развития патологических процессов и осложнений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

  • форма тяжести болезни;

  • возраст больного;

  • преморбидный фон;

  • возможность соблюдения санитарно-эпидемического режима;

  • доступность и возможность выполнения назначений врача в амбулаторных условиях.

  • доступность и возможность выполнения лечения.

Вслучае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар (отделение).

По мнению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) показаниями к госпитализации при инфекционных диареях являются:

  • клиника обезвоживания;

  • изменение психического состояния;

  • ранний возраст пациента (<6 месяцев или <8 кг массы тела);

  • отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.);

  • лихорадка > 38 °С для детей <3 месяцев или > 39 С для детей от 3 до 36 месяцев;

  • видимая кровь в стуле;

  • выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);

  • упорная (повторная) рвота;

  • отсутствие эффекта от оральной регидратации;

  • отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;

  • клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов;

  • эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);

  • невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы).

4.11.2 Методы лечения

Основой лечебных мероприятий при норовирусном гастроэнтерите является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты), противовирусную и иммуномодулирующую терапию (иммуноглобулины оральные); симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики)

Основой патогенетической терапии является:

  • диетотерапия (А),

  • регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию (А),

  • сорбенты (диосмектиты) (В),

  • пробиотики (А и В),

  • пребиотики (С),

  • ферменты (препараты панкреатина) (С).

Регидратация (А).

Принципами оральной регидратации является: дробность введения жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л).

Таблица 15. Состав электролитов для пероральной дегидратации
Состав электролитов для пероральной регидратации (ESPGHAN, 2014) Состав электролитов для пероральной регидратации (ВОЗ, 2002)

Натрий - 60 ммоль/л

Натрий - 75 ммоль/л

Хлорид - 65 ммоль/л

Хлорид - 75 ммоль/л

Глюкоза - 75 ммоль/л

Глюкоза - 65 ммоль/л

Калий - 20 ммоль/л

Калий - 20 ммоль/л

Цитрат - 10 ммоль/л

-

Всего осмолярность - 225 - 245мОсм/л

Всего осмолярность - 245мОсм/л

Оральная регидратация проводится в два этапа:

I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения

При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.

II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.

Таблица 16. Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при дегидратации у детей
Масса тела, кг Количество раствора, мл

Эксикоз I степени

Эксикоз II степени

за 1 час

за 6 часов

за 1 час

за 6 часов

5

42

250

66

400

10

83

500

133

800

15

125

750

200

1200

20

167

1000

266

1600

25

208

1250

333

2000

Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Оральная регидратация не показана: при тяжелой дегидратации (II-III и III степени) с признаками гиповолемического шока; при развитии инфекционно-токсического шока; при обезвоживании, протекающем с нестабильной гемодинамикой; при наличии неукротимой рвоты; при олигоурии и анурии как проявлении острой почечной недостаточности; при сахарном диабете; при наличии врожденного или приобретенного нарушения всасывания глюкозы.

Кпарентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимо количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:

Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии. Количество жидкости необходимой, для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток.

Таблица 17. Объем жидкости для возмещения патологических потерь
Патологические сдвиги Ориентировочный объем жидкости, мл/кг сутки

Рвота

20-40

Патологический стул

20-60
при профузной диарее 100 мл/кг в сутки

Парез кишечника II степени

20

Парез кишечника III степени

40
экстракорпоральная детоксикация

Для более точного учета патологических потерь необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или взвешивания.

Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях – каждые 12 часов.

В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низкоосмолярные растворы (растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во-первых, из-за их гипоосмолярности; во- вторых, утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих, недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактат-ацидозу.

Порядок оказания помощи при гиповолемическом шоке:

  • Обеспечение сосудистого доступа (на догоспитальном этапе при затруднении постановки периферического венозного катетера, необходимо обеспечить внутрикостное ведение растворов

  • Начало инфузии с болюсного введения раствора Рингера или NaCl 0,9% - 20 мл/кг за 15 минут (но не более 500 мл); возможно повторные болюсные введения NaCl 0,9% (дважды) с последующей оценкой гемодинамического профиля.

Диетотерапия (А).

Объем и вид питания определяется возрастом ребенка, характером предшествующего вскармливания, тяжестью и фазой основного заболевания, наличием сопутствующих заболеваний (целиакия, дистрофия, гастроинтестинальная аллергия, рахит, анемия и т.д.). Питание больных детей осуществляется в соответствии с режимом по возрасту, обязательно должен соблюдаться ночной перерыв в кормлении.

При легких формах норовирусного гастроэнтерита назначают питание, соответствующее возрасту. Суточный объем питания на 1-2 дня рекомендуется уменьшить на 15-20% и увеличить кратность питания на 1-2 кормления, недостающее количество пищи необходимо восполнять жидкостью. К 2-3 дню болезни постепенно восстанавливается объем питания.

При среднетяжелых формах норовирусного гастроэнтерита пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни.

При тяжелых формах норовирусного гастроэнтерита можно пропустить 1 кормление, затем необходимо переходить к дробному питанию (8-10 раз) с уменьшением суточного объема питания на 40-50%, а, начиная с 3-4-го дня болезни, объем пищи постепенно увеличивается и к 6-8 дню болезни восстанавливается объем пищи, соответствующий возрастным потребностям.

Таблица 18. Объем питания, назначаемый ребенку с острой кишечной инфекцией
Объем разового кормления Интервал между кормлениями Количество кормлений за сутки Объем пищи в сутки

25-50 мл

2,0 часа

10

250-500 мл

60-80 мл

2,5 часа

8

480-640 мл

90-100 мл

3,0 часа

7

630-700 мл

110-160 мл

3,5 часа

6

660-960 мл

170-200 мл

4,0 часа

5

850-1000 мл

Дети с норовирусным гастроэнтеритом, находящиеся на естественном вскармливании, продолжают получать грудное молоко, при необходимости проводится коррекция диеты матери, при выраженной клинике лактазной недостаточности возможно использование фермента лактазы (из расчета: 700 единиц на 100 мл грудного молока).

Детям с норовирусным гастроэнтеритом, находящимся на искусственном вскармливании, при легком течении заболевания в питании продолжают использовать пресные заменители женского молока, которые ребенок получал до заболевания. Хороший терапевтический эффект оказывает включение в рацион ребенка адаптированных или частично адаптированных кисломолочных смесей или смесей, содержащих пробиотики. Детям старше 1 года можно рекомендовать прием неадаптированных кисломолочных продуктов.

При среднетяжелых формах норовирусного гастроэнтерита у искусственников необходимо использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока.

При тяжелых формах норовирусного гастроэнтерита безлактозные заменители женского молока, оправдано применение лечебных гидролизатных смесей, обогащенных нуклеотидами, цинком, среднецепочечными триглицеридами.

При тяжелых формах норовирусного гастроэнтерита, особенно у детей раннего возраста

сотягощенным преморбидным фоном (гипотрофия, недоношенность, анемия, аллергическая энтеропатия и т.д.) необходимо вводить в рацион смеси для недоношенных детей, обогащенные белком. У детей второго полугодия жизни и старше (при переносимости) используют творог отмытый от сыворотки, мясной фарш. В каши и овощные пюре можно добавлять безлактозную или гидролизатную смесь. При отказе пациента от самостоятельного перорального питания (или невозможности глотания) кормление осуществляют через назогастральный зонд.

При приготовлении пищи для больных в острую фазу норовирусного гастроэнтерита соблюдается принцип максимального механического и химического щажения ЖКТ, исключается цельное молоко, грубая растительная клетчатка и ограничивается содержание жира. Все блюда протираются и пюрируются, подаются в теплом виде.

Детям старше 2-х летнего возраста в острый период норовирусного гастроэнтерита не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами: цельное молоко; каши на цельном молоке; творожные кремы, жирная ряженка, сливки; ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба; овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами и растительной клетчаткой: белокочанная капуста, квашеная капуста, свекла, огурцы, редька, репа, редис, салат, шпинат, виноград, сливы, абрикосы, груши; бобовые, грибы, орехи; сдобные хлебобулочные и кондитерские изделия; соления, копчения, маринады; газированные напитки; жирные сорта мяса и птицы; жирная рыба; крепкие мясные и рыбные бульоны.

Разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами; овощные пюре, пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча, кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика, индейки, курицы в виде мясного фарша, суфле, пудинга, фрикаделек, паровых котлет; отварные блюда из нежирной рыбы (судак, щука, треска, минтай, окунь). В питание детей необходимо включать (при переносимости) кисломолочные продукты, желательно обогащенные пре- или пробиотиками (натуральный йогурт, кефир, ацидофилин), нежирный творог, сыр твердых сортов; сливочное масло в небольшом количестве, яйца, сваренные вкрутую или в виде омлета; подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье. Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей. Яблоки разрешаются печеные, в протертом виде.

Диета № 4а назначается в острый период норовирусного гастроэнтерита при выраженных общеинфекционных и местных симптомах (2-4 дня), с последующим переводом на диету № 4б на весь острый период и период реконвалесценции (1-4 недели).

Детям старше 1 года, переносящим тяжелые формы норовирусного гастроэнтерита, с целью коррекции белково-калорийной недостаточности используют комплексные и сбалансированные безлактозные смеси для энтерального питания под контролем энергетической ценности рациона.

Сорбенты (В)

Энтеросорбция – метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной и профилактической целью экзогенных и эндогенных токсинов, патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Внастоящее время разработано и рекомендовано к применению в медицинских целях большое количество энтеросорбентов, выбор которых для лечения больных с конкретным заболеванием осуществляется в зависимости от четкого представления об особенностях действия сорбента в различных отделах ЖКТ с учетом характера нарушения процессов пищеварения и всасывания.

Энтеросорбенты – это средства этиотропной и патогенетической терапии одновременно. Высокая степень доказательности при вирусных гастроэнтеритах имеется у одного сорбента - диосмектита (В).

Пробиотики (А)

Выбор пробиотика, используемого в лечении инфекционных диарей, основывается на штаммоспецифичности. Известно, что различные пробиотические штаммы отличаются по своим клиническим эффектам, не все пробиотические штаммы убедительно показали свою эффективность в клинической практике.

Меморандум рабочей группы ESPGHAN в 2014, рассмотрев данные по эффективности различных штаммов пробиотиков при острых кишечных инфекциях у детей, на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебоконтролируемых, пришел к выводу, что на современном этапе все пробиотические штаммы можно разделить на три группы:

  1. Пробиотики с положительной рекомендацией (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB).

  2. Пробиотики с отрицательной рекомендацией Enterococcus faecium SF-68

    Однако, Enterococcus faecium SF-68 выделен из человеческих фекалий, Enterococcus faecium SF-68 не имеет никаких генных модификаций; Enterococcus faecium SF-68 не обладает резистентностью к ванкомицину. В мире имеется большой опыт безопасного использования препаратов, содержащих Enterococcus faecium SF-68.

  3. Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности (E. coli Nissle 1917; L. acidophilus, L. acidophilus rhamnosus, L. paracasei ST11, L. acidophilus, L. rhamnosus, B. longum, L. helveticus R0052, L. rhamnosus R0011 Bacillus mesentericus, Clostridium butyricum, Enterococcus faecalis L. delbrueckii var bulgaricus, L. acidophilus, Str. thermophiles, B. bifidum (strains LMG-P17550, LMG-P 17549, LMG-P 17503, and LMG-P 17500) Bifidobacterium lactis Bb12; B. lactis Bb12 и Str. thermophiles TH3; Bacillus clausii (O/C84, N/R84, T84, SIN84); L. acidophilus, L. paracasei, L. bulgaricus, L. plantarum, B. breve, B. infantis, B. longum, Str. thermophiles).

Иммуномодулирующая терапия норовирусного гастроэнтерита:

ВРФ традиционно для лечения вирусных диарей используются иммуномодулирующие препараты различных групп: рекомбинантные интерфероны, индукторы интерферонов, иммуноглобулиновые препараты, препараты других групп:

  • аффинно очищенные антитела к человеческому интерферону гамма (В)

  • умифеновира гидрохлорида моногидрат (D)

  • метилглукамина акридонацетат (D)

  • азоксимера бромид (D)

  • иммуноглобулиновый комплексный препарат для энтерального применения (D)

  • препараты рекомбинантного интерферона (D)

    Методы немедикаментозного лечения:

    • питьевой режим;

    • диетотерапия;

    • физиотерапевтические методы лечения;

    • физические методы снижения температуры;

    • аэрация помещения;

    • влажная уборка помещения,

    • гигиенические мероприятия.

Таблица 19. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемые при лечении норовирусного гастроэнтерита:
Лекарственная группа Лекарственные средства Показания Уровень* доказательности

Иммуноглобул ины, нормальные человеческие (J06BA)

Иммуноглобулин человека нормальный

При лечении тяжелых инфекций

2++

Иммуноглобулин человека нормальный {IgG + IgA + IgM}

При лечении тяжелых инфекций

2++

Производные пропионовой кислоты (M01AE)

Ибупрофен

При повышении температуры более 38,0 °С

2++

Анилиды (N02BE)

Парацетамол

При повышении температуры более 38,0 °С

2++

Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB)

Диклофенак

При повышении температуры более 38,0 °С, болевом синдроме

2+

Производные триазола (J02AC)

Флуконазол

При сопутствующей грибковой инфекции

1++

G01AX

Нифурантел

При среднетяжелой и тяжелой форме

2+

G01AX

Фуразолидон

При среднетяжелой и тяжелой форме

2+

А07АХ

Нифуроксазид

При среднетяжелой и тяжелой форме

2+

Глюкокортикои ды (H02AB)

Преднизолон

При тяжелой форме, с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем гиповолемическом шоке, при отеке головного мозга

2+

Дексаметазон

При тяжелой форме, с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем гиповоелимичеком шоке, отеке головного мозга, неврологических осложнениях

2+

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

2+

(B05BB)

Калия хлорид+
Натрия ацетат + Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

2+

Меглюмина натрия сукцинат

С целью регидратации и дезинтоксикации

2+

Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид)

С целью регидратации и дезинтоксикации

2+

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB)

Трисоль
Квартасоль
Ацесоль

С целью регидратации

2+

Другие ирригационны е растворы (B05CX)

Декстроза

С целью регидратации и дезинтоксикации

2+

Растворы электролитов (B05XA)

Натрия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Калия хлорид

Восполнение электролитных нарушений

2+

Противодиарей ные микроорганизм ы (A07FA)

Лиофилизированные Сахаромицеты боулардии

Для купирования острой диареи

1++

Бациллюс субтилис

Для купирования острой диареи

2++

Бифидобактерии бифидум + Кишечные палочки

Для купирования острой диареи

2++

Бифидобактерии бифидум + Лизоцим

Для купирования острой диареи

2-

Линекс

Для купирования острой диареи

2++

Бифидобактерии лонгум + Энтерококкус фециум

Для купирования острой диареи

2++

Бифидобактерии + Лактобактерии

Для купирования острой диареи

2-

Кишечные палочки

Для купирования острой диареи

2-

Лактобактерии ацидофильные + Грибки кефирные

Для купирования острой диареи

2-

Лактобактерии ацидофильные

Для купирования острой диареи

2+

Ферментные препараты A09AA

Бифидобактерии бифидум

Для купирования острой диареи

2-

Бациллюс субтилис

Для купирования острой диареи

2-

Диметикон + Панкреатин

Для коррекции панкреатической недостаточности

2-

Панкреатин

Для коррекции панкреатической недостаточности

2-

Панкреатин + Диметикон

Для коррекции панкреатической недостаточности

2-

Солизима таблетки (растворимые в кишечнике)

Для коррекции панкреатической недостаточности

2-

Юниэнзайм

Для коррекции панкреатической недостаточности

2-

Юниэнзим с МПС

Для коррекции панкреатической недостаточности

2-

Панзинорм форте

Для коррекции панкреатической недостаточности

2-

Адсорбирующ ие кишечные препараты (А07ВС)

Смектит диоктаэдрический

С целью энтеросорбции, цитомукопротекции и антидиарейной целью

2++

Активированный уголь

С целью энтеросорбции, цитомукопротекции и антидиарейной целью

3

Лигнин

С целью энтеросорбции, цитомукопротекции и антидиарейной целью

2-

A03AA

Тримебутин

Со спазмолитической целью

2-

Мебеверин

Со спазмолитической целью

2-

A03AD

Папаверин

Со спазмолитической целью

2-

Дротаверин

Со спазмолитической целью

2-

A03AX

Диметикон

Пеногасители используются при выраженном метеоризме

2-

Симетикон

Пеногасители используются при выраженном метеоризме

2-

A03FA

Метоклопрамид

С целью купирования тошноты и рвоты

3

Домперидон

С целью купирования тошноты и рвоты

2-

00000

Эритромасса с удаленным лейкотромбоцитарным слоем

С заместительной целью

00000

Эритровзвесь фильтрованная

С заместительной целью

00000

Отмытые эритроциты

С заместительной целью

00000

Отмытые размороженные эритроциты

С заместительной целью

00000

Тромбоконцентрат аферезный

С заместительной целью

00000

Тромбоконцентрат аферезный вирусинактивированный

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма аферезная

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма аферезная карантинизированная

С заместительной целью

00000

Свежезамороженная плазма аферезная вирусинактивированная

С заместительной целью

Производные бензодиазепин а (N05BA)

Диазепам

При наличии судорожного синдрома

2+

Сульфонамиды (С03СА)

Фуросемид

С целью нормализации диуреза

2+

4.12 Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

  • Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции

  • Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации

  • Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

  • Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

  • Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления:

  1. стойкая нормализация температуры (более 24 часов);

  2. отсутствие интоксикации;

  3. ликвидация синдрома дегидратации;

  4. нормализация стула;

  5. нормализация лабораторных показателей (клинического анализа крови, копроцитограммы).

4.13 Диспансерное наблюдение

Таблица 20. Диспансерное наблюдение
№
п/п		 Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром поликлиники Длительность наблюдения Показания и периодичность консультаций врачей- специалистов

1

2

3

4

1

При постановке на учет и на 30-й день с оценкой общего состояния, жалоб, характера стула.

Устанавливается диспансерное наблюдение сроком на 1 месяц. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр).

При наличии изменений на ЭКГ и УЗИ сердца - консультация кардиолога
№
п/п		 Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром поликлиники Длительность наблюдения Показания и периодичность консультаций врачей- специалистов

1

2

3

4

1

При постановке и снятии с учета

В течение 1 месяца. При необходимости сроки диспансерного наблюдения удлиняется.
№
п/п		 Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологическ их и других специальных исследований Лечебно-профилактические мероприятия Клинические критерии эффективности диспансеризации. Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы - интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения

1

2

3

4

5

Однократное копроцитологичес кое обследование, а при наличии показаний - индивидуально по назначению инфекциониста исследование фекалий на возбудители кишечных инфекций

Диетотерапия, пробиотики, пребиотики, энтеросорбенты. Иммунокорригирую щая терапия при длительном выделении возбудителя Заместительная ферменотерапия, антиастенические препараты, витаминные комплексы с микроэлементами

Выздоровление. Отсутствие жалоб, нормализация характера стула, отрицательное бактериологич еское обследование.

Лица из числа декретированных категорий после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1 - 2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. Лица, перенесшие ОКИ и не относящиеся к декретированным контингентам, выписываются после клинического выздоровления. Необходимость их лабораторного обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления. Дети и подростки, обучающиеся в образовательных организациях, находящиеся в летних оздоровительных учреждениях, школах- интернатах, в течение двух месяцев после перенесенного заболевания не допускаются к дежурствам по пищеблоку. Лица из числа декретированных категорий, являющиеся носителями возбудителей ОКИ, при их согласии, временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения ОКИ. При невозможности перевода на основании постановлений главных государственных санитарных врачей и их заместителей они временно отстраняются от работы с выплатой пособий по социальному страхованию (п. 2 ст. 33 Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"). Лица из числа декретированного контингента, переболевшие ОКИ и являющиеся носителями возбудителей ОКИ, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца с клиническим осмотром и лабораторным обследованием, проведенным в конце наблюдения.

4.14 Общие подходы к профилактике

Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.

Больного норовирусным гастроэнтеритом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют вирусоносителей.

Переболевшие норовирусным гастроэнтеритом работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие детские общеобразовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения (ЛОУ), а также взрослые и дети, находящиеся в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении при наличии отрицательного результата лабораторного обследования.

Противоэпидемические мероприятия в очагах ОКИ и при эпидемическом подъеме заболеваемости ОКИ направлены: - на источник инфекции (изоляция, госпитализация); - на прекращение путей передачи инфекции; - на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения.

Контактные не разобщаются, за ними устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) в течение 7 дней с ежедневным контролем стула. На период проведения лабораторных обследований контактные лица не отстраняются от работы и посещения организованных коллективов при отсутствии клинических симптомов заболевания.

В случае регистрации эпидемических очагов до 5-ти случаев заболеваний, эпидемиологическое обследование очага проводится специалистами учреждений, обеспечивающих проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора с составлением карты эпидемиологического обследования установленной формы и предоставления ее в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно- эпидемиологический надзор.

Эпидемиологическое обследование семейных (квартирных) очагов с единичными случаями заболеваний проводится при заболевании (носительстве) ОКИ должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения (декретированный контингент), а также при заболевании лиц (детей и взрослых), проживающих совместно с ними. Помимо этого, обследуются все множественные семейные (квартирные) эпидемические очаги с одновременно или повторно возникшими несколькими случаями ОКИ.

Обязательному лабораторному обследованию на ОКИ в эпидемическом очаге подлежат выявленные больные с симптомами (или выборка больных с одинаковой симптоматикой, заболевших в течение одного инкубационного периода), лица, общавшиеся с больными, лица из числа декретированного контингента.

Перечень и объемы лабораторных исследований в эпидемическом очаге или при эпидемическом подъеме заболеваемости определяет специалист, отвечающий за проведение эпидемиологического расследования.

Специфическая профилактика.

Специфическая профилактика норовирусной инфекции не разработана.

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным с норовирусным гастроэнтеритом

Медицинская помощь детям больным норовирусным гастроэнтеритом оказывается в виде:

− первичной медико-санитарной помощи;

− скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

− специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям больным норовирусным гастроэнтеритом может оказываться в следующих условиях:

  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:

  1. первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

  2. первичную врачебную медико-санитарную помощь;

  3. первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, медицинских кабинетах дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования (далее - образовательные учреждения) средним медицинским персоналом.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

При подозрении или выявлении у ребенка инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья ребенка, врач-педиатр участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательного учреждения) при наличии медицинских показаний направляет ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5. Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь)

Нозология

Норовирусный гастроэнтерит

Стадия

Легкая форма

Фаза

Острая

Осложнения

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Первичная доврачебная медико-санитарная

 

помощь

Условия оказания медицинской помощи

Амбулаторные условия

Форма оказания медицинской помощи

неотложная

Продолжительность лечения

7 дней

Код по МКБ-10
A08.1

Норовирусный гастроэнтерит

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

  1. Категория возрастная – дети.

  2. Пол – любой.

  3. Наличие признаков поражения ЖКТ (болевой абдоминальный синдром, рвота, диарея).

  4. Наличие общеинфекционных симптомов.

  5. Отсутствие осложнений.

  6. Легкая степень тяжести заболевания.

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния*

Таблица 21. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненны й показатель частоты предоставле ния Усредненный показатель кратности применения

Осмотр фельдшером

0,5

2

B01.044.0 02

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

0,5

1

Осмотр медицинской сестры

0,5

1

− * Медицинские мероприятия для диагностики (перечни услуг) формируются для этапа диагностики (первые 1-3 дня) и для этапа лечения раздельно

Таблица 22. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании

1

2

А01.31.002

Визуальное исследование при инфекционном заболевании

1

2

А01.31.003

Пальпация при инфекционном заболевании

1

2

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

2

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

2

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

2

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

2

А02.12.001

Исследование пульса

1

2

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

2

А02.31.001

Термометрия общая

1

2

Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

  • в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

  • в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

  • в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения. Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

  • основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

6. дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

5.1.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.1.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боли в животе, расстройство стула, рвоту, детально уточняют темп и объем диуреза. Детально анализируют с чем пациент связывает заболевание (конкретные продукты питания, вода для питья и приготовления пищи, купание в водоемах и т.д.), случаи аналогичных заболеваний в семье или коллективе.

Визуальное исследование, внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация) в ходе которого определяют общее состояние больного и оценивают самочувствие, диагностируют наличие или отсутствие синдрома дегидратации. Дают оценку состоянию трофического статуса пациента (масса тела, рост, окружность груди, толщина кожной складки и т.д., расчет необходимых индексов).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых, оценивают тургор тканей и эластичность кожи, обращают внимание на состояние глазных яблок, наличие слез, у детей раннего возраста оценивают состояние родничка (размеры, пульсация, соотношение с костными краями).

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, состояние языка (цвет, влажность, налет), наличие патологических изменений языка, миндалин и т.д..

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях, при необходимости - сатурация) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, пальпируют мезентериальные лимфатические узлы, проводят пальпацию толстой особенно сигмовидной кишки, с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Обязательным является визуальная оценка испражнений пациента.

5.1.3.2 Лабораторные методы исследования

Таблица 23. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

1

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

1

A26.19.

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии

1

1

В03.016.010

Копрологическое исследование

1

1

5.1.3.3 Инструментальные методы исследования

Не проводят.

5.1.3.4 Специальные методы исследования

Не проводят.

5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции, наблюдение за контактными. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению среднего медицинского работника.

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений; восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях

Таблица 24. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения,зарегистрированных на территории Российской Федерации.
Код Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,1

Мебеверин

мг

400

1200

A03AD

Папаверин и его производные

0,1

Дротаверин

мг

80

400

A06AD

Осмотические слабительные средства

0,2

Лактулоза

мл

10

70

A07BC

Адсорбирующие кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

3600

Смектит диоктаэдрический

мг

3000

9000

A07FA

Противодиарейные микроорганизмы

1

Бифидобактерии бифидум

доза

15

105

Бифидобактерии лонгум+ Энтерококкус фециум

капсулы

2

14

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

Лактобактерии ацидоф ильные+ Грибки кефирные

капсула

3

21

A09AA

Ферментные препараты

0,2

Панкреатин

МЕ

30000 (по липазе)

150000 (по липазе)

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

0,5

Декстроза+Калия хлорид+ Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

400

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,3

Ибупрофен

мг

200

400

N02BE

Анилиды

0,1

Парацетамол

мг

500

1000

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,1

Хлоропирамин

мг

10

50

R06AE

Производные пиперазина

0,1

Цетиризин

мг

10

50

Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг. Схема расчета указывается в примечании.

Примечание:

Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

  1. основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

  2. дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

***- средняя суточная доза

****- средняя курсовая доза

  1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

  2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442)).

5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается немедикаментозная и медикаментозная помощь в совокупности с применением патогенетических и симптоматических средств (оральная регидратация, диетотерапия, жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен; энтеросорбенты).

5.1.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 5-7 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клинико-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 5-12 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

Таблица 25. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

А25.09.002

Назначение диетической терапии

1

9

А25.09.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима

1

9

5.1.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 26. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность - дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника (стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

9

5.1.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента.

  • Текущая дезинфекция.

  • Постельный режим в течение периода лихорадки.

  • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.1.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Норовирусного гастроэнтерита» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Норовирусного гастроэнтерита» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.1.11 Возможные исходы и их характеристика

Таблица 27. Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

На этапе лечения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Синдром мальабсорбции, кардиомиопатия

Через несколько дней- недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь)

Синдром

Норовирусный гастроэнтерит

Стадия синдрома

Легкая степень тяжести

Фаза синдрома

Острая

Осложнения

Без осложнений

Вид медицинской помощи

Первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи

Амбулаторные условия

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

Продолжительность лечения

7 дней

Код по МКБ-10
A08.1

 

5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

  1. Категория возрастная – дети.

  2. Пол – любой.

  3. Наличие признаков поражения ЖКТ (болевой абдоминальный синдром, рвота, диарея).

  4. Наличие общеинфекционных симптомов.

  5. Отсутствие осложнений.

5.2.2. Требования к диагностике в амбулаторных условиях

При диагностике норовирусного гастроэнтерита в амбулаторных условиях осуществляют обязательные мероприятия и при наличии показаний - дополнительные.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики норовирусного гастроэнтерита с синдромосходными инфекционными заболеваниями медицинская помощь оказывается в виде первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Таблица 28. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.026.001

Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный

0,05

1

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный

0,2

1

В01.044.002

Осмотр врачом скорой медицинской помощи

0,1

1

B01.031.003

Прием (осмотр, консультация врача-педиатра участкового первичный

0,6

1

B01.004.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

0,05

1
Таблица 29. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

0,2

1

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

0,2

1
Таблица 30. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста на этапе лечения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.026.002

Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) повторный

0,1

1

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный

0,2

1

B01.031.004

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового повторный

0,6

1

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный

0,1

1
Таблица 31. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.009

Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

1

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

1

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

1

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

1

A26.19.005

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

A26.19.008

Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

1

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

1
Таблица 32. Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A26.01.017

Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis)

0,3

1

A26.06.073

Определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови

0,1

1

A26.06.074

Определение антител к сальмонелле паратифа А (Salmonella paratyphy A) в крови

0,1

1

A26.06.075

Определение антител к сальмонелле паратифа В (Salmonella paratyphy B) в крови

0,1

1

A26.06.077

Определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови

0,1

1

A26.06.093

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,1

1

A26.06.095

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boudii) в крови

0,1

1

A26.06.096

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenterie) в крови

0,1

1

A26.06.097

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella zonnei) в крови

0,1

1

A26.06.098

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella flexneri) в крови

0,1

1

A26.06.086

Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,1

1

A26.06.094

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови

0,1

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,1

1
Таблица 33. Инструментальные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,1

1
Таблица 34. Специальные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,3

1

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.2.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боли в животе, расстройство стула, рвоту, детально уточняют темп и объем диуреза. Детально анализируют с чем пациент связывает заболевание (конкретные продукты питания, вода для питья и приготовления пищи, купание в водоемах и т.д.), случаи аналогичных заболеваний в семье или коллективе.

Визуальное исследование, внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация) в ходе которого определяют общее состояние больного и оценивают самочувствие, диагностируют наличие или отсутствие синдрома дегидратации. Дают оценку состоянию трофического статуса пациента (масса тела, рост, окружность груди, толщина кожной складки и т.д., расчет необходимых индексов).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых, оценивают тургор тканей и эластичность кожи, обращают внимание на состояние глазных яблок, наличие слез, у детей раннего возраста оценивают состояние родничка (размеры, пульсация, соотношение с костными краями).

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, состояние языка (цвет, влажность, налет), наличие патологических изменений языка, миндалин и т.д..

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях, при необходимости - сатурация) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, пальпируют мезентериальные лимфатические узлы, проводят пальпацию толстой особенно сигмовидной кишки, с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Обязательным является визуальная оценка испражнений пациента.

5.2.3.2 Лабораторные методы исследования

  • Клинический анализ крови.

  • Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови.

  • Бактериологическое исследование.

  • Иммуноферментное исследование (ИФА).

  • Молекулярно-биологический метод (ПЦР).

5.2.3.3 Инструментальные методы исследования

  • Электрокардиограмма.

5.2.3.4 Специальные методы исследования

  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное).

5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции, наблюдение за контактными. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению среднего медицинского работника.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Таблица 35. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.002

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста повторный

0,3

2

B01.026.002

Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) повторный

0,01

2

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра повторный

0,5

2

B01.031.004

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра участкового повторный

0,5

2
Таблица 36. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A26.05.016

Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз)

0,25

1

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

1

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

0,2

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

0,1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

0,05

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

0,5

1
Таблица 37. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,05

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,05

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,05

1

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений; восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Таблица 38. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A17.19.001

Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях кишечника

0,05

5

5.2.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях

Таблица 39. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации
Код Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,1

Мебеверин

мг

400

1200

A03AD

Папаверин и его производные

0,1

Дротаверин

мг

80

400

A06AD

Осмотические слабительные средства

0,2

Лактулоза

мг

10

70

A07BC

Адсорбирующие кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

3600

Смектит диоктаэдрический

мг

3000

9000

A07FA

Противодиарейные микроорганизмы

1

Бифидобактерии бифидум

доза

15

105

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

Бифидобактерии лонгум+ Энтерококкус фециум

капсулы

2

14

Лактобактерии ацидофильные+
Грибки кефирные

капсула

3

21

A09AA

Ферментные препараты

0,2

Панкреатин

ME

30000 (по липазе)

150000 (по липазе)

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

0,5

Декстроза+Калия хлорид+ Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

400

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,3

Ибупрофен

мг

200

400

N02BE

Анилиды

0,1

Парацетамол

мг

500

1000

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,1

Хлоропирамин

мг

10

50

R06AE

Производные пиперазина

0,1

Цетиризин

мг

10

50

Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг. Схема расчета указывается в примечании.

5.2.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается немедикаментозная помощь в совокупности с применением патогенетических и симптоматических средств (оральная регидратация, диетотерапия, жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен; энтеросорбенты).

5.2.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 7-9 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 7-12 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

Таблица 40. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

А25.09.002

Назначение диетической терапии

1

9

А25.09.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима

1

9

5.2.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 41. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность - дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника (стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

9

5.2.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента,

  • Текущая дезинфекция

  • Постельный режим в течение периода лихорадки.

  • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.2.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Норовирусного гастроэнтерита» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Норовирусного гастроэнтерита» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.2.11 Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Развитие кардиомиопатии, синдрома мальабсорбции

Через несколько дней- недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь)

Фаза

Острая

Стадия

Средняя степень тяжести

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

Стационарно

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная, экстренная

Продолжительность лечения

7 дней
Норовирусный гастроэнтерит

Код по МКБ-10
A08.1

 

5.3.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента

  • Категория возрастная – дети

  • Пол – любой

  • Наличие лихорадки

  • Наличие признаков поражения ЖКТ (болевой абдоминальный синдром, рвота, диарея).

  • Средняя степень тяжести заболевания при отсутствии осложнений.

  • Средняя степень тяжести при наличии осложнений.

5.3.2. Требования к диагностике в стационарных условиях

Таблица 42. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный

1

1

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный

0,3

1

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга первичный

0,1

1
Таблица 43. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления* Усредненный показатель кратности применения

B01.015.003

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога первичный

0,01

1

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный

0,05

1

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный

0,05

1

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный

0,01

1

Лабораторные методы исследования:

Таблица 44. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.001

Исследование кала на скрытую кровь

1

1

A09.19.009

Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

1

1

A26.01.017

Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis)

1

1

A26.06.073

Определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови

1

1

A26.06.074

Определение антител к сальмонелле паратифа А (Salmonella paratyphy A) в крови

1

1

A26.06.075

Определение антител к сальмонелле паратифа В (Salmonella paratyphy B) в крови

1

1

A26.06.077

Определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови

1

1

A26.06.095

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boudii) в крови

1

1

A26.06.096

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenterie) в крови

1

1

A26.06.097

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella zonnei) в крови

1

1

A26.06.098

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella fplexneri) в крови

1

1

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

2

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

2

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

2

A26.19.005

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

A26.19.008

Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

2

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

2

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

1

* - вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

Таблица 45. Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,25

1

A09.05.209

Исследование уровня прокальцитонина в крови

0,1

1

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)

0,1

1

A09.23.001

Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.002

Определение крови в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.003

Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.004

Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.005

Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.006

Исследование физических свойств спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.007

Исследование концентрации водородных ионов (pH) в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.008

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)

0,1

1

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,05

2

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,05

2

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,9

1

A12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

0,01

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,3

1

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

0,05

1

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (KBsAg Hepatitis B virus) в крови

0,05

1

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,05

1

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,05

1

A26.06.086

Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.093

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.094

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови

0,2

1

A26.19.004

Бактериологическое исследование кала на иерсинии (Yersinia spp.)

0,2

1

A26.19.006

Бактериологическое исследование кала на холеру (Vibrio spp.)

0,1

1

Инструментальные методы исследования

Таблица 46. Инструментальные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,1

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,1

1

A04.23.001.001

Ультразвуковое исследование головного мозга

0,01

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,1

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,3

1

A05.23.001

Электроэнцефалография

0,01

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,05

1

A06.30.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

0,05

1

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Таблица 47. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.010.002

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга повторный

0,05

1

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом- инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

9

B01.015.004

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога повторный

0,01

1

B01.017.001

Прием (консультация) врача-клинического фармаколога

0,1

1

B01.028.002

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога повторный

0,01

1

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра повторный

0,3

1

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача- физиотерапевта

0,05

1
Таблица 48. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.001

Исследование кала на скрытую кровь

1

1

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)

0,15

1

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,1

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,01

1

A26.19.005

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

A26.19.009

Микологическое исследование кала на грибы рода кандида (Candida spp.)

0,1

1

A26.28.003

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

0,1

1

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

1

A26.30.006

Определение чувствительности микроорганизмов к бактериофагам

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

2
Таблица 49. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,7

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,7

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,25

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,3

1
Таблица 50. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,01

1

B01.003.004.001

Местная анестезия

0,01

1

5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного.

5.3.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боли в животе, расстройство стула, рвоту, детально уточняют темп и объем диуреза. Детально анализируют с чем пациент связывает заболевание (конкретные продукты питания, вода для питья и приготовления пищи, купание в водоемах и т.д.), случаи аналогичных заболеваний в семье или коллективе.

Визуальное исследование, внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация) в ходе которого определяют общее состояние больного и оценивают самочувствие, диагностируют наличие или отсутствие синдрома дегидратации. Дают оценку состоянию трофического статуса пациента (масса тела, рост, окружность груди, толщина кожной складки и т.д., расчет необходимых индексов).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых, оценивают тургор тканей и эластичность кожи, обращают внимание на состояние глазных яблок, наличие слез, у детей раннего возраста оценивают состояние родничка (размеры, пульсация, соотношение с костными краями).

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, состояние языка (цвет, влажность, налет), наличие патологических изменений языка, миндалин и т.д..

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях, при необходимости - сатурация) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, пальпируют мезентериальные лимфатические узлы, проводят пальпацию толстой особенно сигмовидной кишки, с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Обязательным является визуальная оценка испражнений пациента.

5.3.4 Требования к лечению в условиях стационара

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению врача-специалиста и под контролем среднего медицинского работника.

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений; восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Таблица 51. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A17.01.002

Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами

0,05

5

A17.19.001

Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях кишечника

0,1

5

A17.30.007

Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия)

0,01

5

A17.30.008

Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия)

0,01

5

A17.30.018

Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)

0,01

5

A17.30.019

Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)

0,01

5

5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Таблица 52. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации использующиеся при лечении норовирусной инфекции:
Код Анатомо-терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергичес кие средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,2

Мебеверин

мг

400

1600

A03AD

Папаверин и его производные

0,6

Дротаверин

мг

120

480

Папаверин

мг

80

100

A03FA

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

0,6

Домперидон

мг

30

120

Метоклопрамид

мг

5

20

A07BC

Адсорбирующие кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

6000

Смектит диоктаэдрический

мг

6000

30000

A07FA

Противодиарейные микроорганизмы

1,0

Споробактерин

мл

2

14

Бифидобактерии бифидум

доз

15

50

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

Бифидобактерии лонгум+Энтерококку с фециум

капс

2

20

Лактобактерии ацидофильные+Гриб ки кефирные

капс

3

30

Линекс

капс

3

30

A09AA

Ферментные препараты

0,7

Панкреатин

МЕ

30000

150000

A12BA

Препараты калия

0,3

Калия хлорид

мг

50

100

A12CX

Другие минеральные вещества

0,2

Калия и магния аспарагинат

мл

5

15

B01AB

Группа гепарина

0,7

Гепарин натрия

ЕД

25

150

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

0,7

Декстроза+Калия хлорид+ Магния хлорид+Натрия ацетат+ Натрия глюконат+Натрия хлорид

мл

200

600

Декстроза+Калия хлорид+ Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

600

Натрия лактата раствор сложный (Калия хлорид+ Кальция хлорид+Натрия хлорид+ Натрия лактат)

мл

200

600

Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+ Кальция хлорид+Натрия хлорид]

мл

200

600

B05CX

Другие ирригационные растворы

0,7

Декстроза

мг

10000

40000

B05XA

Растворы электролитов

0,7

Натрия хлорид

мг

200

800

J02AC

Производные триазола

0,2

Флуконазол

мг

150

450

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,5

Ибупрофен

мг

400

1200

C01BB

Местные анестетики

0,1

Прокаин

мг

20

200

C01BB

Местные анестетики

0,1

Лидокаин

мг

100

1000

N02BE

Анилиды

0,2

Парацетамол

мг

500

2000

N03AA

Барбитураты и их производные

0,01

Фенобарбитал

мг

10

100

N05BA

Производные бензодиазепина

0,01

Диазепам

мг

10

50

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,2

Хлоропирамин

мг

20

100

R06AE

Производные пиперазина

0,1

Цетиризин

мг

10

70

R06AX

Другие антигистаминные средства системного действия

0,1

Лоратадин

мг

10

70

V07AB

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы

1

Вода для инъекций

мл

30

200

5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.3.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 9-12 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 12-18 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

5.3.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 53. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность - дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника (стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

10

5.3.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента,

  • Текущая дезинфекция

  • Постельный режим в течение периода лихорадки.

  • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.3.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Норовирусного гастроэнтерита» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Норовирусного гастроэнтерита» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.3.11 Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

На этапе лечения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Развитие артритов

Через несколько дней-недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь)

Фаза

Острая

Стадия

Тяжелая степень тяжести

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

Условие оказания

Стационарно

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

Продолжительность лечения

14 дней
Норовирусный гастроэнтерит

Код по МКБ-10
A08.1

 

5.4.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента

  1. Категория возрастная – дети

  2. Пол – любой

  3. Наличие лихорадки

  4. Наличие симптомов поражения ЖКТ

  5. Тяжелая степень тяжести заболевания при отсутствии осложнений.

  6. Тяжелая степень тяжести при наличии осложнений.

5.4.2. Требования к диагностике в стационарных условиях

Таблица 54. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный

1

1

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный

0,5

1

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга первичный

0,2

1

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом- анестезиологом-реаниматологом первичный

0,15

1
Таблица 55. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления2 Усредненный показатель кратности применения

B01.015.003

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога первичный

0,1

1

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный

0,1

1

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный

0,1

1

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный

0,1

1
Таблица 56. Лабораторные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.19.001

Наименование медицинской услуги Исследование кала на скрытую кровь

1

1

A09.19.009

Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов

1

1

A26.01.017

Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis)

1

1

A26.06.073

Определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови

1

1

A26.06.074

Определение антител к сальмонелле паратифа А (Salmonella paratyphy A) в крови

1

1

A26.06.075

Определение антител к сальмонелле паратифа В (Salmonella paratyphy B) в крови

1

1

A26.06.077

Определение антител к сальмонелле тифи (Salmonella typhi) в крови

1

1

A26.06.095

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Боуди (Shigella boudii) в крови

1

1

A26.06.096

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле дизентерии (Shigella dysenterie) в крови

1

1

A26.06.097

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Зонне (Shigella zonnei) в крови

1

1

A26.06.098

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к шигелле Флекснера (Shigella fplexneri) в крови

1

1

A26.19.001

Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.)

1

2

A26.19.002

Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi)

1

2

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

2

A26.19.004

Бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.)

1

1

A26.19.008

Бактериологическое исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

1

2

A26.30.004

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

1

2

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

1

2 - вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее

1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

Таблица 57. Лабораторные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,25

1

A09.05.209

Исследование уровня прокальцитонина в крови

0,1

1

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)

0,1

1

A09.23.001

Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.002

Определение крови в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.003

Исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.004

Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.005

Тесты на аномальный белок в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.006

Исследование физических свойств спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.007

Исследование концентрации водородных ионов (pH) в спинномозговой жидкости

0,1

1

A09.23.008

Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза)

0,1

1

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,05

2

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,05

2

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,9

1

A12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

0,01

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,3

1

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

0,05

1

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В (MsAg Hepatitis B virus) в крови

0,05

1

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,05

1

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,05

1

A26.06.086

Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.093

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica) в крови

0,2

1

A26.06.094

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови

0,2

1

A26.19.004

Бактериологическое исследование кала на иерсинии (Yersinia spp.)

0,2

1

A26.19.006

Бактериологическое исследование кала на холеру (Vibrio spp.)

0,1

1
Таблица 58. Инструментальные методы исследования - обязательные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

1

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

1
Таблица 59. Инструментальные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

0,25

1

A04.10.002

Эхокардиография

0,1

1

A04.23.001.001

Ультразвуковое исследование головного мозга

0,05

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,25

1

A05.23.001

Электроэ нцефалография

0,05

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,1

1

A06.30.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

0,05

1
Таблица 60. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы исследования, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,1

1

B01.003.004.001

Местная анестезия

0,1

1

Исследование спинномозговой жидкости

0,1

1

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Таблица 61. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

B01.003.003

Суточное наблюдение врачом- анестезиологом-реаниматологом

0,05

3

B01.010.002

Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга повторный

0,05

1

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом- инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

13

B01.015.004

Прием (осмотр, консультация) врача- детского кардиолога повторный

0,05

1

B01.028.002

Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога повторный

0,05

1

B01.031.002

Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра повторный

0,5

2

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача- физиотерапевта

0,2

1
Таблица 62. Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A08.05.007

Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов

0,01

1

A09.05.032

Исследование уровня общего кальция в крови

0,25

1

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,1

1

A09.19.001

Исследование кала на скрытую кровь

0,5

2

A09.19.011

Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле (Clostridium difficile)

0,25

1

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,3

1

A26.05.001

Бактериологическое исследование крови на стерильность

0,1

1

A26.05.016

Исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз)

0,3

1

A26.19.003

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы (Salmonella spp.)

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

3

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

B03.016.010

Копрологическое исследование

1

3
Таблица 63. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A04.06.002

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

1

1

A04.10.002

Эхокардиография

0,3

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

0,25

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,2

1

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

0,5

1

A06.30.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

0,01

1
Таблица 64. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A11.23.001

Спинномозговая пункция

0,1

1

B01.003.004.001

Местная анестезия

0,1

1

Исследование спинномозговой жидкости

0,1

1

5.4.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного.

5.4.3.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боли в животе, расстройство стула, рвоту, детально уточняют темп и объем диуреза. Детально анализируют с чем пациент связывает заболевание (конкретные продукты питания, вода для питья и приготовления пищи, купание в водоемах и т.д.), случаи аналогичных заболеваний в семье или коллективе.

Визуальное исследование, внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация) в ходе которого определяют общее состояние больного и оценивают самочувствие, диагностируют наличие или отсутствие синдрома дегидратации. Дают оценку состоянию трофического статуса пациента (масса тела, рост, окружность груди, толщина кожной складки и т.д., расчет необходимых индексов).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых, оценивают тургор тканей и эластичность кожи, обращают внимание на состояние глазных яблок, наличие слез, у детей раннего возраста оценивают состояние родничка (размеры, пульсация, соотношение с костными краями).

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, состояние языка (цвет, влажность, налет), наличие патологических изменений языка, миндалин и т.д..

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях, при необходимости - сатурация) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, пальпируют мезентериальные лимфатические узлы, проводят пальпацию толстой особенно сигмовидной кишки, с помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику.

Обязательным является визуальная оценка испражнений пациента.

5.4.4 Требования к лечению в условиях стационара

Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению врача-специалиста и под контролем среднего медицинского работника.

5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

  • предупреждение расстройств питания и водно-электролитных нарушений;

  • предупреждение развития осложнений; восстановление функции желудочно-кишечного тракта

  • Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Таблица 65. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения

A17.01.002

Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами

0,05

5

A17.19.001

Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях кишечника

0,1

5

A17.30.007

Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия)

0,01

5

A17.30.008

Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия)

0,01

5

A17.30.018

Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона (ДМВ)

0,01

5

A17.30.019

Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)

0,01

5

5.4.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Таблица 66. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код Анатомо- терапевтическо- химическая классификация Наименование лекарственного препарата** Усредненный показатель частоты предоставления Единицы измерения ССД*** СКД****

A03AA

Синтетические антихолинергичес кие средства, эфиры с третичной аминогруппой

0,2

Мебеверин

мг

400

2000

A03AD

Папаверин и его производные

1

Дротаверин

мг

120

600

Папаверин

мг

30

100

A03FA

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

0б7

Домперидон

мг

30

150

Метоклопрамид

мг

10

50

A07BC

Адсорбирующие кишечные препараты другие

1

Лигнин гидролизный

мг

1200

7200

Смектит диоктаэдрический

мг

9000

45000

A07FA

Противодиарейные микроорганизмы

1,0

Бифидобактерии бифидум+Лизоцим

доза

15

150

Линекс

доза

15

150

Лактобактерии ацидоф ильные+Грибки кефирные

капсула

3

30

A07FA

Сахаромицеты буларди

мг

500

5000

A12CX

Другие минеральные вещества

0,5

Калия и магния аспарагинат

мл

5

25

B05AA

Кровезаменители и препараты плазмы крови

0,4

Альбумин человека

мл

100

250

Гидроксиэтилкрахмал

мл

200

600

B05BB

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

1

Декстроза+Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид

мл

200

800

Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат

мл

200

800

Меглюмина натрия сукцинат

мл

200

600

Натрия лактата раствор сложный (Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат)

мл

200

600

Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]

мл

200

800

В05ВА03

Углеводы

1,0

Декстроза

мл

1000

6000

B05XA

Растворы электролитов

1

Натрия гидрокарбонат

мг

120

240

Натрия хлорид

мл

400

2000

Калия хлорид

мг

50

200

C01BB

Амиды

0,1

Лидокаин

мг

100

1400

C05AD

Местные анестетики

0,5

Прокаин

мг

20

280

J02AC

Производные триазола

0,4

Флуконазол

мг

150

1000

J06BA

Иммуноглобулин ы нормальные человеческие

0,05

Иммуноглобулин человека нормальный

мг

5000

15000

L03AY

Иммуностимуляторы

0,25

Азоксимера бромид

мг

6

30

M01AB

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

0,1

Диклофенак

мг

25

150

M01AE

Производные пропионовой кислоты

0,4

Ибупрофен

мг

400

2000

N02BB

Пиразолоны

0,2

Метамизол натрия

мг

500

1500

N02BE

Анилиды

0,4

Парацетамол

мг

400

2000

N03AA

Барбитураты и их производные

0,2

Фенобарбитал

мг

20

100

N05BA

Производные бензодиазепина

0,25

Диазепам

мг

10

50

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,3

Хлоропирамин

мг

10

140

R06AE

Производные пиперазина

0,2

Цетиризин

мг

10

70

R06AX

Другие антигистаминные средства системного действия

0,1

Лоратадин

мг

10

50

V06DD

Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами

0,13

Аминокислоты для парентерального питания

мл

200

400

V07AB

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы

1

Вода для инъекций

мл

30

150

5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.4.7.1 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

  • сроки ограничения в среднем 12-18 дней;

  • порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клинико-лабораторном выздоровлении;

  • рекомендации для пациента – элиминационная щадящая диета 12-18 дней, диспансерное наблюдение в течение 1 месяца;

  • дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены, лабораторное обследование контактных.

5.4.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Таблица 67. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания Усредненный показатель частоты предоставления Количество (длительность - дни)

Диетическая терапия при заболеваниях кишечника (стол 3, 4, 4а, 4б, 4в, 4п)

1,0

14

5.4.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

  • Изоляция пациента,

  • Текущая дезинфекция

  • Постельный режим в течение периода лихорадки.

  • Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

  • Гигиеническая обработка слизистых полости рта, половых органов пациента не менее 2-х раз в день.

5.4.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Норовирусного гастроэнтерита» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Норовирусного гастроэнтерита» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.4.11 Возможные исходы и их характеристика

Таблица 68. Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода Частота развития Критерии и признаки исхода при данной модели пациента Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе

Компенсация функции

90%

Выздоровление

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Стабилизация

9%

Отсутствие рецидива и осложнений

Непосредственно после курса лечения

Динамическое наблюдение не требуется

Развитие ятрогенных осложнений

1,0%

Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергические реакции)

На этапе лечения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Развитие нового заболевания, связанного с основным

0,1-1%

Развитие кардиомиопатии, синдрома мальабсорбции

Через несколько дней-недель после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

6. Мониторинг протокола ведения больных

Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

7. Экспертиза проекта протокола ведения больных

Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.

Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.

По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении 2, оформляют окончательную редакцию протокола.

8. Приложения

Приложение A: Отбор нативного материала (фекалий) для бактериологического исследования

Испражнения не менее 1 грамма собирают сразу после естественного акта дефекации из судна, горшка (тщательно вымытого и не содержащего следов дезинфектантов) или с пеленки с помощью стерильной стеклянной палочки, проволочной петли или деревянного шпателя и помещают в стерильную посуду (стеклянную пробирку, вакуумный пробоотборник, контейнер транспортировочный со средой для анаэробов или специальными средами с активированным углем и без него для выделения Campylobacter spp.). При наличии в испражнениях патологических примесей (слизь, хлопья, эпителий, гной), за исключением крови, их включают в отбираемую пробу.

Отбор с использованием ректальных петель (тампонов).

Стерильную ректальную петлю (тампон) вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см. Взятый материал переносят в стерильную пробирку с физиологическим раствором или в транспортную среду. Попадание транспортных сред на слизистую оболочку прямой кишки недопустимо!

Условия и сроки хранения и транспортировки проб. При возможности доставки нативных фекалий в лабораторию в течение 1 часа, транспортные среды можно не использовать.

Сбор, хранение и транспортировка материала для проведения молекулярно-генетических исследований (фекалии). Пробу фекалий (1,0–2,0 г.) у грудных детей забирают из подгузника у пациентов старшего возраста - из помещенного в горшок или подкладное судно одноразового полиэтиленового пакета или одноразовой пластиковой емкости (чашка Петри). Затем в количестве 1,0 г (примерно) переносят в специальный стерильный контейнер. Контейнер с материалом доставляется в лабораторию в емкости со льдом в течение 1 сут.

Условия хранения и транспортировки материала:

  • при температуре 2-8 °С – в течение 1 суток;

  • при температуре минус 20 °С – в течение 1 недели;

Допускается только однократное замораживание-оттаивание материала.

Приложение B: Форма оформления сводной таблицы предожений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование нормативного документа Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность) Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания) Принятое решение и его обоснование

9. Библиография

  1. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. WGO, February 2012

  2. Allen S., Martinez E., Gregorio G. et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea (Review), 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

  3. Best evidence statement (BESt). Use of Lactobacillus rhamnosus GG in children with acute gastroenteritis.

  4. Bruzzese E.,LoVecchio A.,Guarino A. Hospital management of children with acute gastroenteritis. // Curr Opin Gastroenterol. 2013 Jan;29(1):23-30.

  5. Davidson G., Barnes G., Bass D. et al. Infectious Diarrhea in Children: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Issue: Volume 35 Supplement 2, August 2002, pp S143-S150.

  6. Diarrhoea and vomiting in children. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. //

  7. Dinleyici E., Eren M., Ozen M. et al. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea. Expert Opin BiolTher 2012; 12: 395–410.

  8. Ethelberg S. et al. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country / // Epidemiology. – 2006. – Vol. 17(1). – Р. 24–30.

  9. Evidence-based care guideline for prevention and management of acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months to 18 years.

  10. Farthing M., Lindberg G., Dite P. et al. Острая диарея. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (ВГО), Март 2008.

  11. Farthing M., Salam M., Lindberg G. et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterology Organisation, 2012

  12. Guandalini S., Pensabene L., Zikri M. et al. Lactobacillus GG administered in oral ehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:54–60.

  13. Guarino A.,Albano F.,Ashkenazi S. et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology аnd Nutrition / European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May;46 Suppl 2:S81-122.

  14. Guerrant R., Van Gilder T., Steiner T. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331.

  15. Mujawar Q., Naganoor R., Ali M. et al. Efficacy of dioctahedral smectite in acute watery diarrhea in Indian children: a randomized clinical trial. J Trop Pediatr 2012; 58:63–67.

  16. O’ryan M., Prado V., Pickering L.K. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world // Semin Pediatr Infect Dis. – 2005. – Vol. 16(2). – Р. 125–136.

  17. Pieścik-Lech M., Shamir R., Guarino A. et al. Review Article: The Management of Acute Gastroenteritis in Children. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(3):289-303.

  18. Szajewska H. Advances and limitations of evidence-based medicine – impact for probiotics. Ann Nutr Metab 2010; 57(Suppl.): 6–9.

  19. Szajewska H., Dziechciarz P. Gastrointestinal infections in the pediatric population. Current Opinion in Gastroenterology. 26(1): 36-44, January 2010.

  20. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:217–27.

  21. Weizman Z. Probiotics Use in Childhood Acute Diarrhea: A Web-based Survey. Journal of Clinical Gastroenterology: Volume 45(5), May/June 2011, p 426–428.

  22. World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO practice guideline: acute diarrhea. Munich, Germany: World Gastroenterology Organisation (WGO); 2008 Mar. 28 p. //

  23. Воротынцева Н.В. Мазанкова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей. – М. : Медицина, 2001. – 480 с.

  24. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий |медработников старшего звена. ВОЗ, 2006.

  25. Михайлова Е.В., Данилов А.Н., Левин Д.Ю. Клинико-лабораторная характеристика вирусных диарей у детей и противовирусная терапия. Детские инфекции 2012, Т 11, С. 44-47.

  26. Новокшонов А.А., Соколова Н.В., Бережкова Т.В., Сахарова А.А. Клиническая эффективность пробиотика «Аципол» в комплексной терапии ОКИ бактериальной, вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей // Детские инфекции.– 2009. – № 4.– С. 61-65.

  27. Реализация новых рекомендаций по клиническому ведению диареи. Руководство для лиц, ответственных за принятие решений и программных менеджеров. ВОЗ, 2012. //

  28. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) / В.Ф. Учайкин, Л.Н. Мазанкова // Пособие для врачей. – М., 2003. – 34 с.

  29. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. Противовирусный препарат в комплексной терапии острых кишечных инфекций вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей. Детские инфекции 2012, Т 11, С. 44-47.