КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ КОКЛЮШЕМ

Типичная форма коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения.

Инкубационный период продолжается от 3 до 14 суток. (в среднем 7-8 дней). Предсудорожный (катаральный, начальный) период составляет от 3 до 14 суток.

Характерны следующие клинико-лабораторные признаки: постепенное начало; удовлетворительное состояние больного; нормальная температура тела; сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель (основной симптом); усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию; отсутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения – лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи, взятой с задней стенки глотки.

Период приступообразного судорожного (спазматического) кашля продолжается от 2 – 3 недель до 6 – 8 недель и более. Характерный симптом коклюша приступообразный судорожный кашель обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры.

Приступ кашля представляет следующие друг за другом дыхательные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом – репризом, возникающим при прохождении воздуха через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивается приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или продолжаться 2-4 мин. Возможны пароксизмы – концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени.

При типичном приступе кашля характерен вид больного: лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают подкожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезотечение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его поднимается кверху. В результате трения уздечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочки язычка – характерный симптом коклюша.

Вне приступа кашля сохраняются одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с максимальным участием и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-ой неделе судорожного периода; на 3-ей неделе выявляются специфические осложнения; на 4-ой неделе – неспецифические осложнения на фоне вторичного иммунодефицита.

В судорожном периоде имеются выраженные изменения в легких: при перкуссии отмечаются тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушиваются сухие и влажные (средне- и крупнопузырчатые) хрипы. Характерной при коклюше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появление вновь через короткий промежуток времени. Приступы кашля постепенно нарастают и достигают своего максимума на второй неделе спазматического периода.

Поражение органов дыхания является основным симптомокомплексом при коклюше. Различают варианта патологических изменений: 1) пневмококлюш или «коклюшное легкое»; 2) бронхит; 3) пневмония и 4) ателектаз.

При пневмококлюше («коклюшном легком») физикальные данные ограничиваются симтомами вздутия легочной ткани. Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким. Характерными рентгенологическими симптомами являются: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность и расширение легочных полей, усиление легочного рисунка в медиальных отделах, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, а также появление инфильтратов в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с обеих сторон, которые в ряде случаев трактуются рентгенологами как пневмония.

Описанные изменения могут наблюдаться при любой форме коклюша. Они появляются уже в продромальном периоде, нарастают в спазматическом и сохраняются длительное время, нередко в течение многих недель.

Бронхит является осложнением коклюша. О наличии бронхита можно судить по появлению большого количества влажных разнокалиберных хрипов в легких, при этом отмечается повышение температуры, катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей и ротоглотки, а также явления интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленные поражением бронхиального дерева. Мокрота приобретает воспалительный характер. Свидетельством вовлечения в процесс мелких бронхов является бронхообструктивный синдром, который не наблюдается при коклюшной моноинфекции.

Кописанным выше морфологическим признакам, свойственным «коклюшному легкому», при бронхите, сопутствующих ОРВИ, присоединяется повреждение слизистой оболочки бронхов, деструкция эпителия и его подслизистой основы.

Пневмония при коклюше чаще возникает в связи с присоединением вторичной респираторной инфекции – чаще ОРВИ и микоплазменной инфекции.

Ателектаз развивается в связи с обтурацией просвета бронха вязкой слизью и нарушением моторной функцией бронха. Клинические проявления ателектаза обычно связаны с его размерами. Лишь при массивных ателектазах отмечается тахипноэ, появление или усиление признаков дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания. Возникновение ателектаза сопровождается учащением или усилением приступов пароксизмального кашля.

Возможно развитие ателектазов, которые чаще локализуются в области IV-V сегментов легких.

Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 недель. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улучшаются самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуются сон и аппетит.

Период поздней реконвалесценции продолжается от 2 до 6 мес. В это время сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

Общепринятая клиническая классификация коклюша соответствует принципу А.А. Колтыпина, обосновавшего единый принцип классификации инфекционных болезней у детей по типу, тяжести и течению (1948).

По типу:

1.Типичные.

2.Атипичные:

По тяжести:

По характеру течения:

Классификация коклюша по МКБ Х: А37

А37.0 Коклюш, вызванный Bordetella pertussis.

А37.1 Коклюш, вызванный Bordetella parapertussis.

А37.8 Коклюш, вызванный другим уточненным возбудителем вида Bordetella.

А37.9 Коклюш неуточненный.

Атипичные формы коклюша.

Абортивная форма — период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели). Стертая форма —у ребенка в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует. Бессимптомная (субклиническая) форма — клинические проявления заболевания отсутствуют, но имеется высев возбудителя, повторное выделение его ДНК из мазка с задней стенки глотки/носоглотки и (или) нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерионосительство — высев или выделение ДНК коклюшной палочки при отсутствии клинических проявлений заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике исследования. Бактерионосительство у детей наблюдается редко (в 1,0-2,0% случаев), как правило, у привитых детей.

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых детей.

Специфические:

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной микрофлоры (пневмония, бронхит, ангина, лимфаденит, отит и др.).

Резидуальные изменения.
Хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь); задержка психомоторного развития, невроз, судорожный синдром, различные речевые расстройства; энурез; редко у непривитых при отсутствии этиопатогенетической терапии — слепота, глухота, парезы, параличи.

Особенности коклюша у непривитых детей раннего возраста.

Инкубационный и предсудорожный периоды укорочены до 1-2 суток, период судорожного кашля удлинен до 6-8 недель. Преобладают тяжелые и среднетяжелые формы заболевания. Приступы кашля могут быть типичными, однако репризы и высовывания языка наблюдаются реже и выражены нечетко. Чаще отмечается цианоз носогубного треугольника и лица. У новорожденных, особенно недоношенных, кашель слабый, мало звучный, без репризов, без резкой гиперемии лица, но с цианозом. Мокроты при кашле выделяется меньше, так как дети ее заглатывают. В результате дискоординации различных отделов дыхательных путей, в том числе мягкого неба, слизь может выделяться из носа.

У детей первых месяцев жизни вместо типичных приступов кашля отмечаются их эквиваленты (чихание, немотивированный плач, крик). Характерен геморрагический синдром: кровоизлияния в ЦНС, реже — в склеры и кожу. Общее состояние больных в межприступном периоде нарушено: дети вялые, утрачиваются приобретенные к моменту заболевания навыки. Часто развиваются специфические, в том числе угрожающие жизни осложнения (апноэ, коклюшная энцефалопатия) с развитием неотложных состояний (нарушения ритма дыхания, судороги, угнетение сознания, кровоизлияния и кровотечения).

Нарушения ритма дыхания (задержки и остановки дыхания) могут возникать как во время приступа кашля, так и вне приступа (во сне, после еды). Апноэ при коклюше у детей первых месяцев жизни подразделяется на спазматическое и синкопальное. Спазматическое апноэ возникает во время приступа кашля, продолжается от 30 секунд до 1 минуты. Синкопальное апноэ, иначе называемое паралитическим, не связано с приступом кашля. Ребенок становится вялым, гипотоничным. Появляется сначала бледность, а затем цианоз кожных покровов. Наступает прекращение дыхания при сохранении сердечной деятельности. Подобные апноэ длятся 1 – 2 минуты.

У недоношенных детей при наличии морфофункциональной незрелости, перинатального поражения центральной нервной системы либо сопутствующей коклюшу ЦМВИ апноэ возникает чаще и могут быть длительными. Апноэ наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. В настоящее время не встречаются тяжелые нарушения ритмов дыхания у детей в возрасте старше года.

Коклюшная энцефалопатия является следствием дисциркуляторных нарушений в головном мозге на фоне гипоксии и развивается после частых и длительных остановок дыхания у не привитых детей раннего возраста, а также вследствие внутричерепного кровоизлияния.

Первыми признаками начинающихся неврологических расстройств являются общее беспокойство или, напротив, гиподинамия, повышенная сонливость днем и нарушение сна ночью, тремор конечностей, повышение сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания отдельных групп мышц. При более тяжелом течении коклюшной энцефалопатии наблюдается судорожный синдром с непродолжительной потере сознания.

Из неспецифических осложнений наиболее часто возникает пневмония. Возможны летальные исходы и резидуальные явления.

Вторичный иммунодефицит развивается в ранние сроки (со 2-3 недели спазматического кашля) и выражен значительно. Гематологические изменения сохраняются длительно.

Серологический ответ менее выражен и отмечается в поздние сроки (4-6 неделя периода спазматического кашля).

Особенности коклюша у привитых детей.
Привитые против коклюша дети могут заболеть вследствие недостаточной выработки иммунитета или снижения его напряженности. Чаще отмечаются легкие и среднетяжелые формы заболевания, тяжелое течение не характерно. Специфические осложнения редки и не носят угрожающего жизни характера. Летальные исходы не отмечаются. Чаще регистрируются атипичные формы коклюша. Инкубационный и предсудорожный периоды удлинены до 14-20 суток, период спазматического кашля укорочен до 2 недель. Репризы и рвота отмечаются реже. Геморрагический и отечный синдромы не характерны; течение заболевания чаще гладкое. Гематологические изменения выражены слабо — отмечается незначительный лимфоцитоз. При бактериологическом исследовании чаще выделяют B.pertussis серотипов 1.0. 3 и 1.0.0. Нарастание титра специфических антител более интенсивное и отмечается в начале 2-й недели периода судорожного кашля.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

В периоде судорожного кашля необходимо проводить дифференциальную диагностику коклюша с паракоклюшем и заболеваниями, протекающими с синдромом коклюшеподобного кашля (микоплазменной, хламидийной и респираторно- синцитиальной (RS) инфекциями, муковисцидозом, а также с аспирацией инородного тела. В редких случаях приходится исключать заболевания, сопровождающиеся увеличением внутригрудных лимфатических узлов (лимфогрануломатоз, лейкозы, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Паракоклюш может быть диагностирован только при наличии лабораторного подтверждения (бактериологического, ПЦР, серологического). По клиническим признакам и эпидемиологическим данным (контакт с длительно кашляющим больным) паракоклюш не отличим от коклюша, однако в гемограмме отсутствуют характерные изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз). Ребенок, переболевший паракоклюшем, нуждается в проведении профилактических прививок. В одном очаге возможно выявление заболеваний, вызванных как Bordetella pertussis (А37.0), так и Bordetella parapertussis (А37.1).

RS-инфекция чаще начинается постепенно, однако начальный ее период короче: 2- 3 дня. Синдром интоксикации выражен слабо или умеренно, температура субфебрильная. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей выражены слабо: небольшой отек слизистой оболочки, необильное серозное отделяемое из носа, кашель навязчивый, малопродуктивный, часто приступообразный. В клинической картине преобладают явления дыхательной недостаточности. В легких выслушиваются сухие свистящие и мелкопузырчатые крепитирующие хрипы, перкуторно – коробочный оттенок легочного звука. Выявляют рентгенологические признаки эмфиземы легких. В анализах крови - лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ. Диагноз подтверждается обнаружением РНК респираторно-синцитиального вируса методом ПЦР, выявлением специфических IgM в ИФА, а также выявлением антигенов вируса в мазках-отпечатках со слизистой оболочки задней стенки глотки методами иммунофлюоресценции (ИФЛ) или иммуноцитохимии (ИЦХ).

Респираторный хламидиоз начинается постепенно, чаще на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Выражен катаральный синдром: ринофарингит, конъюнктивит. Кашель в начале сухой, но постепенно приобретает характер приступообразного с периоральным цианозом, тахипноэ, рвотой. Характерно несоответствие между незначительными явлениями интоксикации и клинически выраженной пневмонией. Возможна экспираторная одышка. В легких – крепитирующие хрипы на высоте вдоха, тимпанический оттенок легочного звука, возможно его укорочение. На рентгенограмме выявляются множественные мелкоячеистые инфильтрированные тени на фоне эмфиземы и усиления легочного рисунка. Характерны также шейный лимфаденит и гепатоспленомегалия. В гемограмме – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы, увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждается выявлением специфических IgM в сыворотке крови методом ИФА, ростом титра IgG в динамике; выявлением антигенов возбудителей с помощью ИФЛ или ИЦХ мазков- отпечатков со слизистой носоглотки, фрагментов ДНК Chlamydophila pneumoniae - методом ПЦР в мазках из носоглотки.

Респираторный микоплазмоз может начинаться остро или постепенно. Характеризуется фебрильной лихорадкой или длительным субфебрилитетом, а также несоответствием между высокой лихорадкой и умеренно выраженным синдромом интоксикации. С первых дней заболевания выявляют гиперемию лица, ринофарингит, склерит. Больного беспокоит приступообразный кашель, часто с болями в животе, отхождением вязкой мокроты или рвотой. При постепенном начале заболевания характер кашля может изменяться от сухого навязчивого до приступообразного. Отмечают диссоциацию аускультативной и рентгенологической картины («немые» пневмонии), укорочение легочного звука, чаще справа или двустороннее. Характерны рентгенологические признаки интерстициальных, очаговых, долевых пневмоний, ателектазов. Наряду с указанными клиническими особенностями у больных часто выявляются лимфаденопатия, гепатомегалия, возможны: экзантема, диспепсический синдром, серозный менингит. В гемограмме - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы, увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждается выявлением специфических IgM в сыворотке крови методом ИФА, ростом титра IgG в динамике; выявлением антигенов возбудителей с помощью ИФЛ или ИЦХ мазков-отпечатков со слизистой носоглотки, фрагментов ДНК Mycoplasma pneumoniae - методом ПЦР в мазках из носоглотки, возможен посев на элективную среду.

Муковисцидоз характеризуется наличием семейных случаев заболевания, постепенным началом, с первых дней жизни. Синдром интоксикации отсутствует, температура тела нормальная, катаральных явлений нет. Характерно постепенное усиление кашля до приступообразного, с цианозом, одышкой и отхождением вязкой мокроты. Выслушиваются разнокалиберные хрипы, тимпанический оттенок легочного звука или его укорочение. Характерны перибронхиальные, инфильтративные, склеротические изменения легочной ткани, эмфизема, распространенность поражений Испражнения обильные, зловонные, вязкие, блестящие. Характерны гиповитаминозы, гипотрофии; у детей старше 1 года − признаки целиакии. Гемограмма соответствует возрастной норме. Лабораторное подтверждение диагноза включает: «потовую пробу» (повышение концентрации хлора и натрия в поте); «мекониальный тест» у новорожденных (увеличение количества альбумина в фекалиях); снижение ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, копрологические признаки ферментативной недостаточности.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов характеризуются острым началом на фоне нормальной температуры тела, отсутствия признаков синдрома интоксикации и катаральных явлений. В анамнезе, как правило, отмечается игра ребенка с мелкими предметами или поперхивание и кашель во время еды или игры. Кашель сразу носит приступообразный судорожный характер, при инородном теле гортани может сопровождаться удушьем, при инородном теле трахеи и бронхов – рвотой или приступами удушья. Аускультативные и перкуторные данные обследования легких без особенностей, однако, при инородном теле трахеи и бронхов может выслушиваться хлопающий шум при ударе инородного тела о нижнюю поверхность голосовых связок. Рентгенологическая картина зависит от рентгеноконтрастности инородного тела и уровня поражения. Гемограмма без особенностей. Для подтверждения диагноза необходимо проведение ларинго- или бронхоскопии.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы коклюша. Критерием тяжести является выраженность совокупности клинических и лабораторных симптомов. Адекватно оценить тяжесть коклюша можно лишь на 3-4 неделях периода судорожного кашля, из-за постепенного развития заболевания и возможности позднего развития осложнений.

При легкой форме число приступов судорожного кашля за сутки составляет 8-10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Состояние больных удовлетворительное, самочувствие не нарушено, аппетит и сон сохранены. Изменения в анализе крови отсутствуют или количество лейкоцитов не превышает 10-15,0*10⁹/л, содержание лимфоцитов — до 70%. Осложнений, как правило, не бывает.

Среднетяжелая форма характеризуется возникновением приступов судорожного кашля до 15-20 раз в сутки, они продолжительные и выраженные. В конце приступа наблюдается отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раздражительные, неохотно вступают в контакт. Аппетит снижается, уплощается весовая кривая; сон беспокойный, прерывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечаются одутловатость лица, отечность век, возможны кровоизлияния в склеры. Может обнаруживаться характерный для коклюша симптом: надрыв или язвочка уздечки языка. Изменения в гемограмме выраженные: лейкоцитоз до 20-25,0*10⁹/л, лимфоцитоз — до 80%. Нередко возникают осложнения как специфического, так и неспецифического характера.

При тяжелой форме число приступов судорожного кашля за сутки достигает 25-30 и более. Приступы тяжелые, продолжительные, как правило, заканчиваются рвотой; наблюдаются пароксизмы. Отмечаются резко выраженные признаки кислородной недостаточности — постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдаются одутловатость лица, пастозность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры. Резко нарушаются сон и аппетит, снижается весовая кривая. Больные становятся вялыми, раздражительными, адинамичными, плохо вступают в контакт. Нередко обнаруживают патогномоничный для коклюша симптом: надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко выражены: лейкоцитоз достигает 30-40,0*10⁹/л и более, лимфоцитоз — до 85% и более. Характерно возникновение угрожающих жизни осложнений (остановка или повторные задержки дыхания, нарушение мозгового кровообращения в виде внутричерепных кровоизлияний, судорог на фоне гипоксического отека мозга).

4.6.2.наличие контакта с длительно кашляющим ребенком или взрослым;

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Бактериологический метод — выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки или носоглотки на казеиново-угольный агар (КУА) или среду Борде-Жангу (картофельно- глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина или цефалоспоринов 1 поколения с целью подавления кокковой микрофлоры - применяется редко). Забор материала осуществляют до начала антибактериальной терапии не ранее, чем через два часа после еды. Метод более информативен в ранние сроки заболевания (до 2-й недели периода спазматического кашля). Бактериологическое исследование с диагностической целью следует проводить двукратно ежедневно или через день в ранние сроки заболевания (не позднее 3-ей недели болезни). В более поздние сроки высеваемость бордетелл резко снижается.

Высокоспецифичным является молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод ПЦР позволяет в течение 4 – 6 часов обнаружить ДНК возбудителя на более поздних сроках заболевания, чем бактериологический метод, и на фоне проведения антибиотикотерапии. При этом наличие в анамнезе вакцинации против коклюша не влияет на результаты ПЦР. Однако в ПЦР обнаруживается ДНК не только живых, но и погибших микробов, которая сохраняются в биологическом материале от 1 недели до 1 месяца. В связи с этим ДНК может быть обнаружена на фоне клинического выздоровления и после успешного лечения антибиотиками, поэтому ПЦР не рекомендуется использовать для подтверждения эффективности лечения.

Серологический метод (РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании непривитых пациентов — 1:80; наибольшее значение имеет четырехкратное нарастание титра специфических антител в парных сыворотках, взятым с интервалом 7-14 дней в зависимости от вакцинального статуса. Привитым детям исследование должно проводиться только в динамике с интервалом не менее 7 дней, независимо от первоначального титра специфических антител.

Методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни). Метод отличается большей чувствительностью, по сравнению с РА и позволяет выявлять антитела к отдельным антигенам возбудителя (коклюшному токсину, филаментозному агглютинину), что важно для контроля эффективности иммунизации бесклеточными вакцинами.

С помощью экспресс-методов (РНИФ) выявляют антигены коклюшной палочки в браш-биоптате с задней стенки глотки.

Диагноз «коклюш, вызванный B. pertussis» ставится при подтверждении клинического диагноза «коклюш» хотя бы одним из указанных методов:

Примечание: * - оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

специальных методов лабораторной диагностики

При определении тяжести коклюша основное значение имеют клинические критерии, однако выраженность гематологических изменений имеет вспомогательное значение, особенно в диагностике тяжелых форм коклюша, а также при определении тяжести заболевания, протекающего как моноинфекция.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных коклюшем предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Лечение коклюша включает:

Лечение больных с диагнозом «Коклюш» легкой и средней степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести – в условиях стационара.

В случае развития неотложных состояний или невозможности лечения в амбулаторных условиях, а также по эпидемическим показаниям рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар.

Показания к госпитализации:

Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики суперинфицирования респираторными вирусными инфекциями, особенно детей первого года жизни.

Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы коклюша с развитием неотложныж состояний (нарушение ритма дыхания, судороги, признаки угнетения сознания).

Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты. Витаминотерапия.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

Выбор метода лечения «Коклюша» зависит от клинической картины, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, модифицирующих факторов и может быть разным – от назначения лекарственных препаратов перорально до парентерального пути введения лекарств и применения интенсивной, реанимационной терапии, включая интубацию и искусственную вентиляцию легких.

Режим щадящий, исключающий внешние раздражители и включающий достаточное пребывание на свежем воздухе при t не ниже -10 0С;

Достаточная аэрация помещения и увлажнение воздуха в месте пребывания больного тяжелой формой коклюша.

Диета - сбалансированное питание, обогащенное витаминами.

Методы медикаментозного лечения:

Методы немедикаментозного лечения:

Физиотерапевтическое лечение можно разделить на 2 этапа: Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:

Лечение начинается с определения его места (на дому или в стационаре) и назначения этиотропной антибактериальной терапии больным .

Примечание: * - оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.

специальностей, средние медицинские работники ЛПУ, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

возбудителя в организованных коллективах детей и взрослых проводят санитарно-гигиенические мероприятия: уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия.

подлежат больные коклюшем. Информация о каждом выявленном случае заболевания коклюшем передается из ЛПУ в территориальный ЦГСЭН по телефону в течение 2 часов с момента установления диагноза, экстренное извещение направляется в течение 12 часов.

Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.

На контактных детей в возрасте до 7 лет накладывается карантин сроком на 14 сут. от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети). В это время запрещается прием новых детей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для данных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий).

С целью раннего выявления кашляющих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрослым после изоляции больного рекомендуется прием препаратов группы макролидов в течение 7 сут. в возрастной дозировке.

Контактным детям первого года жизни и непривитым в возрасте до 2 лет, имеющим медикаментозную аллергию к макролидным антибиотикам, рекомендуется ввести нормальный человеческий иммуноглобулин от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день).

Дезинфекцию (текущую и заключительную) не проводят, достаточно проветривания и влажной уборки помещения.

Порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив реконвалесцентов коклюша осуществляется при клиническом выздоровлении на основании осмотра врачом.

При отсутствии осложнений в реабилитации и диетических ограничениях не нуждаются.

Освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели. Мед. отвод от прививок на 1 месяц.

В России курс вакцинации состоит из 3 доз в 1-м полугодии + бустер через год после 3-й дозы. Все вакцины вводят глубоко в наружную мышцу бедра в дозе 0,5 мл (АКДС) с интервалом 1,5 мес. Ревакцинацию делают через 1,5-2 года после законченной трехкратной вакцинации. Наряду с клеточными для профилактики коклюша применяют ацеллюлярные вакцины: Инфанрикс, Инфанрикс–гекса, Пентаксим. Инфанрикс выпускается в виде суспензии для внутримышечного введения по одной дозе в шприце. Одна разовая доза соответствует 0.5 мл суспензии и содержит 30 МЕ (международных единиц) дифтерийного анатоксина, 40 МЕ столбнячного анатоксина, по 25 мг коклюшного анатоксина и ФГА, 8 мг ПРН, а также ряд вспомогательных веществ, в том числе консервант (2-феноксиэтанол) и стабилизаторы. Инфанрикс-гекса содержит также инактивированную полиомиелитную вакцину, гемофильную тип В и вакцину против гепатита В.

Пентаксим - адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточный компонент) и полиомиелита и конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, содержит анатоксин дифтерийный ≥30 МЕ; анатоксин столбнячный ≥ 40 МЕ; анатоксин коклюшный 25 мкг; гемагглютинин филаментозный 25 мкг; вирус полиомиелита 1-го типа инактивированный.40 единиц D антигена; вирус полиомиелита 2-го типа инактивированный 8 единиц D антигена; вирус полиомиелита 3-го типа инактивированный 32 единицы D антигена.

Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применить иммуноглобулин человека нормальный – двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3, 0 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным. Более эффективна химиопрофилактика макролидом в возрастных дозах в течение 14 дней (азитромицин – 5 дней); у новорожденных следует применять 16-членные макролиды (вильпрафен солютаб, спирамицин), так как 14- и 15-членные могут вызвать у них пилоростеноз.

Вакцинопрофилактика контактным непривитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес. назад, целесообразно провести ревакцинацию.

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на кашель и его характер, контакты с больными коклюшем (эпидемиологический анамнез). Целенаправленно выявляют жалобы на изменение характера кашля, наличие приступов кашля, репризов и пароксизмов, наличие рвоты после приступа кашля, нарушений ритма дыхания.

При внешнем осмотре оценивают цвет кожных покровов, отечность век или пастозность лица, наличие петехиальной и геморрагической сыпи на лице и экхимозов на коже век и вокруг глаз, травмы уздечки языка, кровоизлияния в склеры, осиплость голоса.

При аускультации уточняют характер дыхания в легких (везукулярное, жесткое, пуэрильное, ослабление), наличие хрипов (сухих, влажных) и их локализацию. Оценивают громкость и характер тонов сердца, наличие шумов. Перкуторно определяют границы сердца и ясность легочного звука.

Уточняют диурез, наличие дизурических явлений.

Гематологическое исследование – выявление лейкоцитоза, лимфоцитоза при нормальной СОЭ.

Не проводят

Не проводят

Немедикаментозная помощь направлена на:

### Приложение

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается медицинская помощь с применением патогенетических и симптоматических лекарственных средств. Под контролем среднего медицинского работника может осуществляться лечение, назначенное врачом-педиатром, врачом-инфекционистом.

Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.

Освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели. Мед. отвод от прививок на 1 месяц.

Дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками коклюша медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению коклюша и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием и синдромом.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на кашель и его характер, контакты с больными коклюшем (эпидемиологический анамнез).

Целенаправленно выявляют жалобы на изменение характера кашля, наличие приступов кашля, репризов и пароксизмов, наличие рвоты после приступа кашля, нарушений ритма дыхания.

При внешнем осмотре оценивают цвет кожных покровов, отечность век или пастозность лица, наличие петехиальной и геморрагической сыпи на лице и экхимозов на коже век и вокруг глаз, травмы уздечки языка, кровоизлияния в склеры.

При аускультации уточняют характер дыхания в легких (везукулярное, жесткое, пуэрильное, ослабление), наличие хрипов (сухих, влажных) и их локализацию. Оценивают громкость и характер тонов сердца, наличие шумов. Перкуторно определяют размеры сердца и ясность перкуторного тона в легких.

Уточняют диурез, наличие дизурических явлений.

Гематологический метод: в развернутом анализе крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Общий анализ мочи.

Бактериологический метод – выделение Bordetella pertussis из слизи задней стенки глотки. Метод более информативен в ранние сроки заболевания (до 2-й недели периода спазматического кашля).

Высокоспецифичным и высокочувствительным является молекулярно- генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени.

Серологические методы:

С помощью экспресс-методов (иммунофлюоресцентный) выявляют антигены коклюшной палочки в браш-биоптате с задней стенки глотки.

на:

### Приложение

На этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается медицинская помощь с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. В периоде реконвалесценции назначаются препараты витаминов и микроэлементов.

Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.

Освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели. Мед. отвод от прививок на 1 месяц.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками коклюша медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению коклюша и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием и синдромом.

специализированная медико-санитарная помощь).

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

Гематологический метод: в развернутом анализе крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ.

Общий анализ мочи.

Высокоспецифичным и высокочувствительным является молекулярно- генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени.

Серологические методы:

С помощью экспресс-методов (иммунофлюоресцентный) выявляют антигены коклюшной палочки в браш-биоптате с задней стенки глотки.

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

### Приложение

На этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенту оказывается медицинская помощь с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. В периоде реконвалесценции назначаются препараты витаминов и микроэлементов.

Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.

Освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели. Мед. отвод от прививок на 1 месяц.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками коклюша медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению коклюша и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием и синдромом.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению с проведением дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

Гематологический метод: в развернутом анализе крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ.

Биохимический анализ крови по показаниям.

Серологический метод: определение антител в сыворотке крови (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlaidia pneumoniae) и микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae).

Бактериологический метод: посев с задней стенки глотки на флору, посев кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) и Salmonella typhi).

Соскоб и кал на яйца и личинки гельминтов.

По показаниям проводят рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиографию.

Бактериологический метод – выделение Bordetella pertussis из слизи с задней стенки глотки.

Молекулярно-генетический метод – ПЦР – выявление ДНК Bordetella pertussis в мазке с задней стенки глотки или носоглотки.

Серологические методы:

Дополнительный экспресс-метод (РНИФ) выявляют антигены коклюшной палочки в браш-биоптате слизистой задней стенки глотки.

Немедикаментозная помощь направлена на:

### Приложение

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения. Возможно развитие необходимости в оказании неотложной помощи при носовых кровотечениях.

Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.

При выявлении в процессе диагностики признаков других заболеваний или осложнений основного заболевания, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с проявлениями коклюша медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению коклюша и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием и синдромом.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению с проведением дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, необходимости оказания неотложной и специализированной помощи.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые лабораторные и инструментальные исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

Гематологический метод: в развернутом анализе крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ.

Биохимический анализ крови развернутый. Коагулограмма.

Бактериологический метод: посев с задней стенки глотки на флору, посев кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) и Salmonella typhi).

Серологический метод: определение антител в сыворотке крови (IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlaidia pneumoniae) и микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae), IgM к цитомегаловирусу, серологические исследования на вирусы других респираторных инфекций.

Соскоб и кал на яйца и личинки гельминтов.

Проводят рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиографию, нейросонографию, ультразвуковое исследование средостения.

Бактериологический метод – выделение Bordetella pertussis из слизи с задней стенки глотки.

Молекулярно-генетический метод – ПЦР – выявление ДНК Bordetella pertussis в мазке с задней стенки глотки или носоглотки.

Серологические методы:

Дополнительный экспресс-метод (РНИФ) выявляют антигены коклюшной палочки в браш-биоптате слизистой задней стенки глотки.

Медицинская помощь направлена на:

### Приложение

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения с обеспечением возможности оказания неотложной и экстренной помощи в условиях отделения реанимационной и интенсивной терапии. Возможна необходимость в интубации и искусственной вентиляции легких.

коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 сут. от начала заболевания при условии этиотропного рационального лечения.

При выявлении в процессе диагностики признаков других заболеваний или осложнений основного заболевания, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с проявлениями коклюша медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению коклюша и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием и синдромом. При развитии неотложных состояний пациент нуждается в оказании специализированной помощи в условиях отделения реанимационной и неотложной терапии.