Предисловие
Разработан: |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России |
Внесен: |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России |
Принят и введен в действие: |
Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013г. |
Введен впервые: |
2013 г. |
Отредактирован: |
Код протокола
91500. |
11. |
B 16.9 |
01 |
- |
2013 |
91500. |
Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ |
11 |
Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» |
B 16.9 |
Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ- 10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования |
01 |
Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 |
2013 |
Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ |
Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
Введение
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России
Фамилии, имена, отчества разработчиков |
Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания |
Адрес места работы с указанием почтового индекса |
Рабочий телефон с указанием кода города |
Горячева Лариса Георгиевна |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник. |
197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9 |
8 (812) 234-34-16 |
Рогозина Наталия Васильевна |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н. |
197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9 |
8 (812) 234-34-16 |
Шилова Ирина Васильевна |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н. |
197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9 |
8 (812) 234-34-16 |
1. Область применения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
2. Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
вРоссийской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;
Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;
Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;
Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;
Санитарно-эпидемиологические правила - СП 3.1.1.2341-08 - "Профилактика вирусного гепатита В»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 801н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите В легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 № 27135);
Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1367н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.02.2013 N 26778
3. Термины, определения и сокращения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
Клинические рекомендации (Протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией: |
Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. |
Модель пациента |
Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи |
Нозологическая форма |
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. |
Заболевание |
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; |
Основное заболевание |
Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. |
Сопутствующее заболевание |
Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. |
Тяжесть заболевания или состояния |
критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. |
Исходы заболеваний |
Медицинские и биологические последствия заболевания. |
Последствия (результаты) |
Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. |
Осложнение заболевания |
Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. |
Состояние |
Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. |
Клиническая ситуация |
Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. |
Синдром |
Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. |
Симптом |
Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся |
Пациент |
Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. |
Медицинское вмешательство |
Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; |
Медицинская услуга |
Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; |
Качество медицинской помощи |
Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. |
Физиологический процесс |
Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. |
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток |
Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. |
Формулярные статьи на лекарственные препараты |
Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. |
В тексте документа используются следующие сокращения:
АлТ |
Аланинаминотрансфераза |
АсТ |
Аспартатаминотрансфераза |
ВОЗ |
Всемирная организация здравоохранения |
ГВ |
Гепатит В |
ГГТП |
Гаммаглютаминтранспептидаза |
ДНК |
Дезоксирибонуклеиновая кислота |
ДЖВП |
Дискинезия желчевыводящих путей |
МЗ РФ |
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
МКБ-10 |
Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра |
ОГВ |
Острый гепатит В |
ОКОНХ |
Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства |
ОК ПМУ |
Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" |
ОМС |
Обязательное медицинское страхование граждан |
ПМУ |
Простая медицинская услуга |
РНК |
Рибонуклеиновая кислота |
ССД |
Средняя суточная доза |
СКД |
Средняя курсовая доза |
ФЗ |
Федеральный закон |
ХГВ |
Хронический гепатит В |
ЩФ |
Щелочная фосфатаза |
НВУ |
Вирус гепатита В |
HBcAg |
Ядерный антиген вируса гепатита В |
Анти-НВс |
Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В |
HBsAg |
Поверхностный антиген вируса гепатита В |
Анти-HBs |
Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В |
HВeAg |
Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В |
Анти-НВе |
Антитела к Hbe-антигену |
Ig M, G |
Иммуноглобулины класса М, G |
НОУ |
Вирус гепатита О |
Анти-НОУ |
Антитела к вирусу гепатита О |
4. Общие положения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В разработан для решения следующих задач:
-
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
-
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом В;
-
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В;
-
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
-
разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;
-
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
-
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
-
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
-
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Уровни доказательств | Описание |
---|---|
1++ |
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ |
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- |
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ |
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ |
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- |
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 |
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
4 |
Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Сила | Описание |
---|---|
A |
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
B |
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
C |
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D |
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций:
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г.
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства».
Система ведения предусматривает взаимодействие Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.
4.1 Определения и понятия
Острый вирусный гепатит В - код МКБ-10: В16 (В16.0; В16.1, В16.2; В16.9).
Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.
4.2 Этиология и патогенез
Этиология.
Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании – 15-20 лет, при прогревании до 60 °С – 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину.
Патогенез.
HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1 рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНК- генетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре – HBsAg и HВeAg, в цитоплазме – HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где происходит "узнавание" их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу).
Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.
HBV не цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВeAg, подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.
Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs), и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.
Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35.
Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями "ускользания" являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса - одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей.
4.3 Клиническая картина и классификация
4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы «Острого вирусного гепатита В».
Для острого ВГВ характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции.
Инкубационный период от 8 недель до 6 мес., в среднем 2-3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.
Преджелтушный (продромальный) период – 7-14 дней. Основными симптомами и синдромами периода являются:
У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспептический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – несколько реже, преимущественно у подростков. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром.
Сыпь на коже довольно частый синдром у детей при ВГВ, она носит полиморфный характер. У маленьких детей заболевание может начинаться с синдрома Джанотти–Крости (симметричной мелко-папулезной сыпи на конечностях, щеках, бедрах и полиаденита).
В 5-7% случаев симптомы интоксикации могут отсутствовать, а первыми клиническими признаками будут инктеричность кожи и склер, холурия, ахолия и цитолитический синдром (повышение уровня АлТ, АсТ).
Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство "горечи" во рту и "тяжести" в правом подреберье. Ведущие симптомы и синдромы этого периода -
-
-
цитолиз печеночных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, сывороточного железа),
-
желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале)
-
холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови),
-
мезинхимально-воспалительный (повышение концентрации общего белка, β- и γ-глобулинов, IgA, IgG, IgM, изменение показателей осадочных коллоидных проб (снижение сулемовой пробы),
-
гепато-целюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холинэстеразы, холестерина, фибриногена, мочевины, глюкозы).
-
Степень тяжести острого ВГВ зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания. Нередко в процесс вовлекаются сердечно- сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем очень медленно исчезает. Завершение данного периода ассоциируется с нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр.
Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 12 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.
4.3.2 Классификация «Острого вирусного гепатита В»
По клинической форме:
По степени тяжести:
По длительности течения:
При желтушной цитолитической форме с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низком протромбиновом индексе) в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде.
Желтушная холестатическая (атипичная) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями аминотрансфераз.
Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер.
Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужателей и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса.
Фульминантный гепатит. Это остро развившееся заболевание проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. Продромальный период короткий, 1-2 дня, у грудных детей он может быть незамечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющаяся гемморагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой "кофейной гущей"). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье.
Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями.
Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию осложнений - прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белковосинтетической функции, острой печеночной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отечно-асцитическим синдромом и ДВС синдром.
Осложнениями острого ВГВ также могут быть отек и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция.
4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм
По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ.
В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГВ, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГВ, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15. Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.
Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорожденных он достигает более 90%, у детей и подростков — 20– 30% и у взрослых — 5–10%.
Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев, летальность при них 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений – отеком, набуханием мозга (25,2%), желудочно-кишечными кровотечениями (19,7%), острой почечной недостаточностью (16,8%) и вторичной генерализованной инфекцией (8,4%).
В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний.
4.4 Общие подходы к диагностике
Диагностика острого ВГВ проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов биохимических и специальных лабораторных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
Значимыми при постановке диагноза ГВ являются следующие опорные признаки:
-
Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg).
-
Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).
-
Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV. Следует учитывать, что в некоторых случаях HВsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров).
4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.5.1 Клинические критерии диагностики острого вирусного гепатита В
Признак | Характеристика | Сила* |
---|---|---|
Преджелтушньй период |
||
Гриппоподобный синдром |
Субфебрильная лихорадка, умеренная гиперемия в зеве, признаки о.ринофарингита, боли в мышцах |
D |
Астено-вегетативный синдром |
Головная боль, слабость, сонливость |
D |
Диспептический синдром |
Снижение аппетита, тошнота, рвоты, «горечь» во рту, боли в животе, умеренно выраженная дисфункция ЖКТ- разжиженный стул или запор |
D |
Сыпь |
Различная полиморфная сыпь на теле. Появление папулезного акродерматита - синдрома Джанотти-Крости (сыпи на лице, ягодицах) |
D |
Артралгии |
Ломота в крупных суставах, боли в голенях в течение 2-3 дней |
D |
Зуд кожи |
Усиливающийся зуд кожи, особенно в ночное время |
D |
Гепатомегалия |
Увеличение размеров печени и ее плотности |
D |
Спленомегалия |
Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия |
D |
Холурия |
У детей выявляется за 2-3 дня до появления желтухи |
D |
Ахолия |
Появление сначала «пятнистого», а затем ахоличного стула |
D |
Желтушный период |
||
Желтушность кожи и склер |
Интенсивное нарастание желтухи |
D |
Интоксикация |
Нарастание симптомов интоксикации на фоне появления желтухи |
D |
Гепатомегалия |
Выраженное увеличение размеров печени и ее плотности, при пальпации определяется острый край печени |
D |
Спленомегалия |
Нарастание спленомегалии |
D |
Холурия |
Увеличение интенсивности окраски мочи |
D |
Ахолия |
Стойко ахоличный стул |
D |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическим синдромом, либо желтушной с холестатическим синдромом, с высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. В пользу ВГВ будет свидетельствовать лишь постепенное начало заболевания, нарастание слабости, тошноты, диспептического синдрома, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, а также усиление интоксикации после появления желтухи.
4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
Признак |
Характеристика признака |
||
Легкая степень тяжести |
Средняя степень тяжести |
Тяжелая степень тяжести |
|
Выраженность и длительность интоксикации |
Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней |
Умеренно выраженная, 8-15 дней |
Ярко выраженная, апатия, сонливость или возбуждение, головокружение, усиление анорексии, тошноты, рвоты, нарастание мышечной слабости, более 15 дней |
Интенсивность и длительность желтушности кожи |
Слабо или умеренно выраженная, не более 14 дней |
Интенсивно выраженная, 14-21 день, при холестатическом синдроме до 40-45 дней |
Интенсивно выраженная, может прогресссировать на фоне нарастания интоксикации, 20-35 дн.и более |
Лихорадка |
Отсутствует или суб- фебрильная в течение 2-3 дней преджелтушного периода |
Субфебрильная или фебрильная в течение 2-5 дней преджелтушного периода |
Появление фебрильной температуры на фоне развития и прогрессирования желтухи |
Тахикардия |
Отсутствует |
Отсутствует, склонность к брадикардии |
Появление на фоне развития и прогресссирования желтухи |
Геморрагический синдром |
Отсутствует |
Отсутствует или слабо выражен - единичные петехии на коже и носовые кровотечения |
Петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул |
Размеры печени |
В норме, либо увеличены до 3см |
Увеличены на 3-4 см |
Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность ее края |
Отечно-асцитический синдром |
нет |
нет |
Отечность стоп, голеней, асцит |
4.6 Эпидемиологическая диагностика
4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита В
Инфекциозность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 108-109 мл крови, содержащей вирус. HBV передается от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека). Проникновение HBV происходит через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.
Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ.
Пути передачи ВГВ | Характеристика | Сила* |
---|---|---|
1. Естественные |
||
Перинатальный |
Инфицирование ребенка от матерей больных острым и хроническим ВГВ пренатально, интранатально, постнаталь- но составляет 1%, а в гиперэндемичных районах до 40%. Заражение в 95% происходит в период родов, вертикальная (трансплацентарная) передача HBV крайне редка (< 5%). Имеется прямая корреляция между степенью риска передачи инфекции ребенку и наличием HBeAg в крови матери. У HBeAg-положительных матерей вероятность заражения ре-бенка - 70-90%, а у матерей HBeAg-отрицательных - <10%. |
C |
Половой |
Контакт с больным XBra- заражение связано с нарушением целостности слизистой оболочки и кожи. |
B |
Гемоконтактный (гемоперкутанный) |
Контакт (бытовой) с больным XTB - заражение контамини- рованной кровью в быту через раны, порезы, предметы личной гигиены, игрушки. |
C |
2. Искусственные (парентеральные) |
||
Трансфузии |
Инфицирование при проведении гемотрансфузий и, в меньшей степени, ее компонентов (плазма, эритроцитная масса, криопреципитат плазмы, тромбоконцентрат и др.) при наличии в них HBV. |
B |
Медицинские парентеральные манипуляции |
Инфицирование через медицинский, лабораторный инстру-ментарий и изделия медицинского назначения (стоматоло-гические, инструментальные, эндоскропические и другие), контаминированные HBV. |
C |
Немедицинские парентеральные манипуляции |
Немедицинские инвазивные процедуры: инфицирование при парентеральном введении психоактивных препаратов, нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы мочки уха, косметические процедуры и др.). |
B |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7 Лабораторная диагностика
4.7.1 Методы диагностики
Биохимические и гематологические методы исследования позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести, этиологическая верификация гепатита подтверждается серологическими и молекулярно-генетическими методами
Метод | Показания | Сила* |
---|---|---|
Биохимический |
Пациенты с клиническими симптомами острого Bra для подтверждения диагноза острого гепатита, определения его клинической формы и степени тяжести |
C |
Серологический (ИФА, ХЛИА) определение антигенов и антител HBV |
Пациенты с клиническими симптомами острого Bra для определения нозологии и клинической формы |
A |
Молекулярно-генетический метод (ПЦР) |
Пациенты с клиническими симптомами острого Bra для определения нозологии |
B |
Гематологический |
Пациенты с клиническими симптомами острого Bra для определения степени тяжести |
D |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Метод | Показания | Сила* |
---|---|---|
АлТ, АсТ |
Выявление повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса <0,7 (соотношение АсТ:АлТ) - на острую фазу болезни |
C |
Билирубин общий и его фракции |
Выявление повышенного уровня общего билирубина в сыворотке с преобладанием прямой фракции указывает на нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) в печени |
C |
ЩФ, ГГТП, холестерин |
Выявление повышенного уровня данных показателей свидетельствует о холестазе |
C |
Общий белок, альбумин, фибриноген, протромбиновый комплекс |
Снижение данных показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени |
C |
Уробилин, желчные пигменты мочи |
Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода |
D |
Стеркобилиноген |
Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода |
D |
HHsAg |
Появляется в инкубационном периоде за 1 -2 недели до клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об HBV- инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-антигенемиии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса, но прекращение циркуляции HBsAg с последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма. |
B |
Анти-НВs |
Появляются в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенемиии и свидетельствует о санации организма от вируса, выявляются после вакцинации против ГВ (титр более 10МЕ/мл указывает на наличие протективного иммунитета), а также могут выявляться при фульминантном гепатите в стадии комы |
B |
Анти-HBc IgM |
Появляются в начале клинической стадии болезни, являются показателями острой фазы болезни и свидетельствуют о репликации вируса |
B |
Анти-HBc IgG |
Определяются при острой и при хронической НВУ-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе |
C |
HBeAg |
Появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фуль-минантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg. |
B |
Анти-HBe |
Появляются после исчезновения HHeAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса |
B |
ДНК-HBV |
Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени |
B |
Анти-HDV IgM |
Появляются при коинфекции ВГВ +D одновременно или чуть позже с HEsAg и указывают на развитие острого микст гепатита, а также могут обнаруживаться у больных ХГВ при суперинфекции и свидетельствовать о развитии острого вирусного гепатита D у пациента с ХГВ |
B |
Анти-HDV IgG |
Определяются при острой и при хронической микст H8V/ HDV -инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в крови длительное время |
B |
РНК-HDV |
Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени |
B |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. Повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита В у больного.
4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.
Критериями оценки тяжести являются показатели уровня билирубина и протромбинового индекса и в меньшей степени аминотрансфераз
Признак | Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая степень тяжести |
---|---|---|---|
Уровень общего билирубина |
До 85-100 мкмоль/л |
100-170 мкмоль/л |
170-200 мкмоль/л и более |
Протромбиновый индекс |
До 80% |
80-60% |
60-40%, при крайне тяже-лой форме - менее 40% |
Уровень повышения аминотрансфераз (АлТ) |
До 500 ед/л (до 10 норм) |
До 1000 ед/л (10-20 норм) |
Более 1000 ед/л (более 20 норм) |
Для тяжелых форм болезни также характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная СОЭ.
4.8 Инструментальная диагностика
4.8.1 Методы инструментальной диагностики
Метод | Показания | Сила* |
---|---|---|
УЗИ органов брюшной полости (комплексное |
Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса |
B |
Компьютерная томография брюшной полости |
Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости |
D |
Магнито-ядерная томография брюшной полости |
Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости |
D |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
4.8.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики
Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.
4.9 Специальная диагностика
4.9.1 Методы специальной диагностики
Метод | Показания | Сила* |
---|---|---|
Эзофагодуоденоскопия |
Желудочно-кишечное кровотечение, при выраженном абдоминальном болевом синдроме |
B |
Эластография печени |
При выраженных изменениях структуры печени на УЗИ |
B |
Электрокардиография |
При выявлении шумов в сердце, выраженном интоксикационном синдроме |
B |
Рентгенография брюшной полости |
При выраженном абдоминальном болевом синдроме и выявленных уплотнениях в брюшной полости |
B |
Определение антител Ig M, G мето-дом ИФА , РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу |
При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении |
B |
Определение антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР |
При негладком течении |
B |
Определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, мито-хондриям, растворимому печеноч-ному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) |
При тяжелом негладком течении |
B |
Цитологическое исследование мазка костного мозга |
При дифференциальной диагностике с гематологическими заболеваниями (апластическая анемия) |
D |
Определение уровня церулоплазми-на и меди в сыворотке и меди в моче |
При негладком течении |
B |
Дуоденальное зондирование |
При выраженном абдоминальном болевом синдроме |
D |
Определение уровня а1- антитрипсина |
При негладком течении |
B |
Иммуннограмма (с исследованием ЦИК) |
При тяжелом и негладком течении заболевания |
B |
Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови |
При негладком течении заболевания и нарушениях мышечной системы |
B |
Спинномозговая пункция |
При наличии менингеальных симптомов |
D |
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (цитоз) |
У пациентов с менингеальным синдромом |
D |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.9.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики
Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний ВГВ
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит В» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит В»
Примеры диагноза:
Осложнения – Острый холангит
Сопутствующий диагноз - Хронический тонзиллит вне обострения
Осложнение – Острая печеночная недостаточность, прекома-кома 1. Сопутствующий диагноз - Дисфункция сфинктора Одди, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.
Сопутствующий диагноз - ВПС - открытое овальное окно (состояние после операции), НК0.
4.11 Лечение
4.11.1 Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита В
Лечение острого вирусного гепатита В необходимо обязательно проводить в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях.
Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных с острым вирусным гепатитом В предусматривают одновременное решение нескольких задач:
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
4.11.2 Методы лечения
Основные принципы терапии включают:
Методы медикаментозного лечения
Методы немедикаментозного лечения
Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень* доказательности |
---|---|---|---|
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05AA) |
Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
Меглюмина натрия сукцинат |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид) |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Другие ирригационные растворы (B05CX) |
Декстроза |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
Растворы электролитов (B05XA) |
Натрия хлорид |
Bосполнение электролитных нарушений |
2+ |
Калия хлорид |
Bосполнение электролитных нарушений |
2+ |
|
Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения (A10AB) |
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] |
||
Глюкокортикоиды (H02AB) |
Преднизолон |
При тяжелой форме острого Bra с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью |
2+ |
Дексаметазон |
При тяжелой форме острого Bra с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желче-выводящих путей, при лекарст-венной аллергии и неврологичес-ких осложнениях |
2+ |
|
Кровезаменители и препараты плазмы крови (B05AA) |
Альбумин человека |
При среднетяжелой и тяжелой форме острого Bra при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке. |
2+ |
Свежезамороженная плазма |
При среднетяжелой и тяжелой форме острого Bra при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции, отеке |
2+ |
|
Папаверин и его производные (A03AD) |
Дротаверин Папаверин |
С целью снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей |
2+ |
Препараты угля (A07BA) |
Активированный уголь |
При и нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
|
Адсорбирующие кишечные препараты другие (A07BC) |
Смектит диоктаэдрический |
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
2+ |
Лигнин гидролизный |
2+ |
||
Осмотические слабительные средства (A06AD) |
Лактулоза |
При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии |
2+ |
Противодиарейные микроорга-низмы (A07FA) |
Бифидобактерии бифидум |
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
2+ |
Ферментные препараты (A09AA) |
Панкреатин |
В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ (симптомы гастрита, панкреатита) для коррекции панкреатической недостаточности |
2+ |
Панкреатин + Диметикон |
|||
Солизима таблетки (растворимые в кишечнике) |
|||
Юниэнзайм |
|||
Юниэнзим с МПС |
|||
Панзинорм форте |
|||
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (A03FA) |
Метоклопрамид Домперидон |
С целью купирования тошноты и рвоты |
2+ |
Препараты желчных кислот (A05AA) |
Урсодезоксихолевая кислота |
Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром |
2+ |
Аминокислоты и их производные (A16AA) |
Адеметионин |
При тяжелой форме ОВГВ и длительно сохраняющимся холестатическим и цитолитическим синдром (комиссионно, т.к. с 18 лет) |
2++ |
Препараты для лечения заболеваний печени (A05BA) |
Глицирризиновая кислота+ Фосфолипиды |
Длительно сохраняющийся цитолитический синдром |
2+ |
Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ (A16AX) |
Тиоктовая кислота |
Длительно сохраняющийся цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия). |
2+ |
Производные нитроимидазола (P01AB) |
Метронидазол |
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом, с лечебной и профи-лактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.) |
2+ |
Цефалоспорины 1-го поколения (J01DB) |
Цефазолин |
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры |
2+ |
Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD) |
Цефтриаксон |
При среднетяжелой и тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации бактериальной или грибковой флоры. |
2+ |
Антибиотики (A07AA) |
Рифаксимин, Канамицин |
При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии |
2+ |
Производные полиена (A07AA) |
Нистатин |
При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры |
2+ |
Производные триазола (J02AC) |
Флуконазол |
При тяжелой форме острого ВГВ с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры |
2+ |
Аминокислоты (B02AA) |
Аминокапроновая кислота |
При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС |
2+ |
Ингибиторы протеиназ плазмы (B02AB) |
Апротинин |
При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС |
2+ |
Витамин К и другие гемостатики (B02B) |
Витамин К |
При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДОС |
2+ |
Другие системные гемостатики (B02BX) |
Этамзилат |
При тяжелой форме острого Bra, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДОС |
2++ |
Ингибиторы протонового насоса (A02BC) |
Омепразол |
При тяжелой форме острого Bra для профилактики стрессовых язв. |
2+ |
Другие препараты для лечения язвен-ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ (A02BX) |
Bисмута трикалия дицитрат |
При тяжелой форме острого Bra для профилактики стрессовых язв |
2+ |
Другие иммуностимуляторы (L03AX) |
Меглюмина акридонацетат |
Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого Bra. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
Тилорон |
Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения острого Bra Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
|
Производные пропионовой кислоты (M01AE) |
Ибупрофен |
При повышении температуры более 38,0 °С |
2++ |
Анилиды (N02BE |
Парацетамол |
При повышении температуры более 38,0 °С |
2++ |
Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB) |
Диклофенак |
При повышении температуры более 38,0 °С, болевом синдроме |
1+ |
Производные пиперазина (R06AE) |
Цетиризин |
При развитии аллергический реакций и проявлении |
1+ |
Другие антигис- таминные сред-ства системного действия (R06AX) |
Лоратадин |
При развитии аллергический реакций и проявлении |
1+ |
Сульфонамиды (C03CA) |
Фуросемид |
С целью нормализации диуреза |
2+ |
Барбитураты и их производные (N03AA) |
Фенобарбитал |
При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома |
2+ |
Производные бензодиазепина (N05BA) |
Диазепам |
При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома |
2+ |
Другие препараты для общей анестезии (N01AX) |
Оксибутират натрия |
При тяжелой форме острого ВГВ для профилактики и лечения судорожного синдрома |
2+ |
Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA) |
Аскорбиновая кислота |
Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме |
2+ |
Другие витаминные препараты (A11HA) |
Витамин Е |
Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме |
1+ |
Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами (V06DD) |
Аминокислоты для парентерального питания |
При тяжелой форме острого ВГВ, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково-синтетической функции и печеночной энцефалопатии. |
2++ |
Иммуноглобулины нормальные человеческие (J06BA) |
Иммуноглобулин человека нормальный (специфический) |
При тяжелой форме острого ВГВ для предупреждения развития и купирования острой печеночной недостаточности |
2+ |
Интерфероны (L03AB) |
Интерферон альфа-2a Интерферон альфа-2b Интерферон альфа |
Клинические и лабораторные проявления затяжного (прогредиентного) течения ВГВ |
2+ |
Нуклеозиды и нуклеотиды - ингибиторы обратной транскриптазы (J05AF) |
Ламивудин |
Клинические проявления затяж-ного (прогредиентного) течения острого ВГВ и тяжелая форма острого ВГВ с угрозой развития печеночной комы с целью подавления вирусной активности. |
2+ |
Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии. Поскольку острый желтушный гепатит В в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, этиотропная, противовирусная терапия не показана. Этиотропная терапия может быть назначена при прогредиентном течении при угрозе хронизации процесса на 2-3 месяце от начала заболевания, либо при развитии тяжелой степени болезни с печеночной комой (синтетические нуклеозиды). При остром вирусном гепатите В+D (коинфекции) противопоказано назначение глюкокортикоидов.
4.12 Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
-
реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
-
необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
-
комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
-
адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
-
постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
4.12.1. Критерии выздоровления:
Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей.
4.13 Диспансерное наблюдение
№ п/п |
Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром участковым | Длительность наблюдения | Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
---|---|---|---|
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
46-12 мес. |
Врач-педиатр участковый, Врач- инфекционист по показаниям |
№ п/п |
Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования | Лечебно-профилактические мероприятия | Клинические критерии эффективности диспансеризации | Порядок допуска переболевших на работу, в образовательные учреждения, школы - интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения |
---|---|---|---|---|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее - при гладком течении - через 1, 3, 6 мес. - при сохранении клинико-лабораторных признаков - наблюдение до 12 мес. |
Медицинский отвод
от вакцинации при:
- легкой и средней
ст.- 1-3 мес. Медицинский отвод от занятий спортом - 3-6 мес. Ограничение инсоляции до 12 мес. |
Отсутствие рецидива заболевания. Отсутствие прогредиентного и хронического течения заболевания. |
Клиническое выздоровление и полная нормализация биохимических показателей. |
2 |
HBsAg, анти-HBs - через 1, 3, 6 мес. При сохранении HBsAg проводят определение HBеAg, анти-НБе и ДНК HBV |
4.14 Общие подходы к профилактике
Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3-4 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, НВsAg, анти-НВs - 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекцмя ВГВ либо вакцинированные против ГВ).
Специфическая профилактика - вакцинация против ГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.
4.15 Организация оказания медицинской помощи больным острым вирусным гепатитом В
Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В оказывается в виде:
Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В может оказываться в следующих условиях:
-
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой степени тяжести заболевания на этапе первичной диагностики и оказании неотложной помощи с последующей госпитализацией в стационар;
-
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) на этапе реабилитации.
Медицинская помощь детям с подозрением или установленным диагнозом «Острый вирусный гепатит В» независимо от степени тяжести болезни должна оказываться только:
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.
Скорая, первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом скорой, неотложной помощи, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях лишь на этапе диагностики заболевания.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется врачом-инфекционистом также на этапе диагностики заболевания.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача скорой, неотложной помощи, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.
5. Характеристика требований
5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести.
Фаза |
Острая |
Стадия |
Легкая степень тяжести |
Осложнение |
Без осложнений |
Вид медицинской помощи |
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь |
Условия оказания |
Амбулаторные условия |
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
Продолжительность лечения |
5 дней |
Код по МКБ-10 |
В16.1; В16.9 |
5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния*
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
Осмотр фельдшером |
0,5 |
2 |
|
B01.044.002 |
Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи |
0,5 |
1 |
Осмотр медицинской сестры |
0,5 |
1 |
А01.31.012 |
Аускультация общетерапевтическая |
1 |
2 |
А01.31.016 |
Перкуссия общетерапевтическая |
1 |
2 |
А02.09.001 |
Измерение частоты дыхания |
1 |
2 |
А02.12.001 |
Исследование пульса |
1 |
2 |
А02.12.002 |
Измерение артериального давления на периферических артериях |
1 |
2 |
А02.31.001 |
Термометрия общая |
1 |
2 |
Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:
-
в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
-
в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;
-
в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения. Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:
-
основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);
-
дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).
5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).
5.1.3.1 Клинические методы исследования
Сбор анамнеза.
При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.).
Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоту, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).
Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg.
Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности.
При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.
Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях)
Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику. Обязательным является оценка окраски мочи и кала.
5.1.3.2 Лабораторные методы исследования
Не проводят.
5.1.3.3 Инструментальные методы исследования
Не проводят.
5.1.3.4 Специальные методы исследования
Не проводят
5.1.4. Требования к лечению в амбулаторных условиях
До подтверждения диагноза острого гепатита в амбулаторных условиях проводят:
5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях
Немедикаментозная помощь направлена на:
5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях
Код | Анатомо-те- рапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
---|---|---|---|---|---|---|
A06AD |
Осмотические слабительные |
0,3 |
||||
Лактулоза |
мл |
10,0 |
50 |
|||
А07ВС |
Адсорбирующие кишечные препараты |
0,4 |
||||
Смектит диоктаэдрический |
мг |
5000 |
20000 |
|||
Лигнин гидролизный |
мг |
1200 |
3600 |
|||
А07ВА |
Препараты угля |
|||||
Активированный уголь |
мг |
5000 |
30000 |
|||
А03АD |
Папаверин и его производные |
1 |
||||
Дротаверин |
мг |
20 |
140 |
|||
Папаверин |
мг |
60 |
420 |
|||
M01AE |
Производные пропионовой кислоты |
0,3 |
||||
Ибупрофен |
мг |
600 |
1800 |
|||
А07АА |
Ферментные препараты |
0,3 |
||||
Панкреатин |
МЕ |
10000 |
50000 |
|||
A03FA |
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта |
0,6 |
||||
Домперидон |
мг |
30 |
120 |
|||
Метоклопрамид |
мг |
5 |
20 |
Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг.
Примечание:
Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:
-
основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);
-
дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).
* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра
** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
*** - средняя суточная доза
**** - средняя курсовая доза
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442)).
5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается немедикаментозная помощь в совокупности с применением симптоматических и патогенетических средств (диетотерапия, энтеросорбенты, спазмолитики, жаропонижающие средства, ферменты).
5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А25.09.002 |
Назначение диетической терапии |
1 |
5 дней |
А25.09.003 |
Назначение лечебно-оздоровительного режима |
1 |
5 дней |
А20.30.027 |
Прием минеральной воды |
0,2 |
5 дней |
5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество (длительность - дни) |
---|---|---|
Диетическая терапия при заболеваниях печени и желче
выводящих путей: |
|
|
5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола ипрекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»; б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.1.12 Возможные исходы и их характеристика
Исход заболевания при инфицировании ребенка в раннем детском и детском возрасте крайне неблагоприятен, частота хронизации процесса может достигать 30-90%, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение и подключение противовирусных препаратов на 2-3 месяце от начала заболевания, которые не применяются в острую фазу болезни.
Наименование исхода | Частота развития | Критерии и признаки исхода при данной модели пациента | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе |
---|---|---|---|---|
Стабилизация |
10-20% |
Отсутствие рецидива и осложнений |
Непосредственно после курса лечения |
Динамическое наблюдение требуется |
Затяжное (прогредиентное) течение инфекции |
70-90% |
Сохранение в крови KBsAg, HBeAg и повы-шенной АлТ |
В течение 2-3 мес. от начала болезни |
Оказание медицин-ской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В» |
Развитие нового заболевания, связанного с основным (осложнение) |
5% |
Развитие/обострение воспалительных заболеваний ЖВП и ЖКТ |
Через 1-6 мес после окончания лечения |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения) |
5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: скорая, первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)
Фаза |
Острая |
Стадия |
Легкая степень тяжести |
Вид медицинской помощи |
Скорая, первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь |
Условия оказания |
Амбулаторные условия |
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
Продолжительность лечения |
5 дней |
Код по МКБ-10 |
В16.1; В16.9 |
5.2.2 Требования к диагностике в стационарных условиях
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
B01.031.003 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового первичный |
0,5 |
1 |
В01.031.001 |
Прием (осмотр, консультация врача- педиатра) первичный |
0,3 |
1 |
B01.026.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный |
0,2 |
1 |
В01.044.002 |
Осмотр врачом скорой медицинской помощи |
0,1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
B01.014.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный |
0,2 |
1 |
В01.010.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- хирурга первичный |
0,05 |
1 |
В01.028.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный |
0,05 |
1 |
B01.004.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога первичный |
0,05 |
1 |
5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).
5.2.3.1 Клинические методы исследования
Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.).
Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоты, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются).
Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg.
Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности.
При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов.
Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях)
Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику. Обязательным является оценка окраски мочи и кала.
5.2.3.2 Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А 26.06.034 |
Определение антител класса M ( IgM) к Hepatitis A virus |
1 |
1 |
А 26.06.041 |
Определение антител класса M, G (IgM? IgG) к Hepatitis C virus |
1 |
1 |
А 26.06.036 |
Определение антигена KBsAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А 26.06.039 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
В 03.016.04 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
1 |
А 09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
1 |
1 |
В03.016.03 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
В03.016.06 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
А26.19.001 |
Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) |
1 |
1 |
А26.19.002 |
Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) |
1 |
1 |
В03.016.010 |
Копрологическое исследование |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А26.06.086 |
Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика в крови |
1 |
1 |
А26.06.086 |
Определение антител к лептоспире интерроганс в крови |
1 |
1 |
А26.05.20 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А26.06.043 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus |
1 |
1 |
А 09.05.044 |
Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови |
1 |
1 |
5.2.3.3 Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
A05.10.006 |
Регистрация электрокардиограммы |
0,1 |
1 |
А06.30.004 |
Обзорный снимок брюшной полости и малого таза |
0,05 |
1 |
5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях
Лечение острого ВГВ, независимо от степени тяжести заболевания проводится стационарно, на этапе диагностики в амбулаторных условиях назначаются лишь симптоматические препараты.
Код | Анатомо-терапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
---|---|---|---|---|---|---|
A06AD |
Осмотические слабительные |
0,3 |
||||
Лактулоза |
мл |
10,0 |
50 |
|||
А07ВС |
Адсорбирующие кишечные препараты |
0,4 |
||||
Смектит диоктаэдрический |
мг |
5000 |
20000 |
|||
Лигнин гидролизный |
мг |
1200 |
3600 |
|||
А07ВА |
Препараты угля |
|||||
Активированный уголь |
мг |
5000 |
30000 |
|||
А03АD |
Папаверин и его производные |
1 |
||||
Дротаверин |
мг |
20 |
140 |
|||
Папаверин |
мг |
60 |
420 |
|||
А05АХ |
Препараты для лечения желчевыводящих путей |
0,3 |
||||
Артишока листьев экстракт |
г |
0,6 |
8,4 |
|||
Шиповника листьев экстракт |
мл |
15 |
150 |
|||
M01AE |
Производные пропионовой кислоты |
0,3 |
||||
Ибупрофен |
мг |
600 |
1800 |
|||
А07АА |
Ферментные препараты |
0,3 |
||||
Панкреатин |
МЕ |
10000 |
50000 |
|||
A03FA |
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта |
0,6 |
||||
Домперидон |
мг |
30 |
120 |
|||
Метоклопрамид |
мг |
5 |
20 |
|||
R06AE |
Производные пиперазина |
0,1 |
||||
Цетиризин |
мг |
10 |
50 |
|||
A11GA |
Аскорбиновая кислота (витамин С) |
1 |
||||
Аскорбиновая к-та |
мг |
250 |
2500 |
5.2.6 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество (длительность - дни) |
---|---|---|
Диетическая терапия при заболеваниях печени и ЖВП: |
|
|
5.2.8 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения
дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения
диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого
вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в
соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных,
соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;
б) протокола
ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.2.9 Возможные исходы и их характеристика
Исход заболевания при инфицировании ребенка в раннем детском и детском возрасте крайне неблагоприятен, частота хронизации процесса может достигать 30-90%, в связи с чем необходимо динамическое наблюдение и подключение противовирусных препаратов на 2-3 месяце от начала заболевания, которые не применяются в острую фазу болезни.
Наименование исхода | Частота развития | Критерии и признаки исхода при данной модели пациента | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе |
---|---|---|---|---|
Стабилизация |
10-20% |
Отсутствие рецидива и осложнений |
Непосредственно после курса лечения |
Динамическое наблюдение требуется |
Прогредиентное течение инфекции |
Сохранение в крови KEsAg, HBeAg и повышенной АлТ |
В течение 2-3 мес. от начала болезни |
Оказание медицинской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В» |
|
Развитие нового заболевания, связанного с основным (осложнение) |
5% |
Развитие/обострение воспалительных заболеваний: ЖВП и ЖКТ |
Через 1-6 мес после окончания лечения |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения) |
5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)
Фаза |
Острая |
Стадия |
Легкая степень тяжести |
Осложнение |
Без осложнений |
Вид медицинской помощи |
Специализированная медицинская помощь |
Условия оказания |
Стационарно |
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
Продолжительность лечения |
14 дней |
Код по МКБ-10 |
В16.1; В16.9 |
5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.014.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста, первичный |
1 |
1 |
B01.031.003 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового первичный |
0,2 |
1 |
В01.031.001 |
Прием (осмотр, консультация врача- педиатра) первичный |
0,5 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.010.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- хирурга первичный |
0,05 |
1 |
В01.028.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный |
0,05 |
1 |
B01.004.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- гастроэнтеролога первичный |
0,05 |
1 |
5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).
5.3.3.1 Клинические методы исследования
Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.
Обязательным является оценка окраски мочи и кала.
5.3.3.2 Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А 26.06.034 |
Определение антител класса M ( IgM) к Hepatitis A virus |
1 |
1 |
А 26.06.041 |
Определение антител класса M, G (IgM? IgG) к Hepatitis C virus |
1 |
1 |
А 26.06.036 |
Определение антигена KBsAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А 26.06.039 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А26.05.20 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis B virus |
0,5 |
1 |
В 03.016.04 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
1 |
А 09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
1 |
1 |
В03.016.03 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
В03.016.06 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
A26.19.001 |
Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) |
1 |
1 |
A26.19.002 |
Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) |
1 |
1 |
В03.016.010 |
Копрологическое исследование |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А26.06.086 |
Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика в крови |
0,5 |
1 |
А26.06.086 |
Определение антител к лептоспире интерроганс в крови |
0,3 |
1 |
A26.06.043 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
|
А 09.05.044 |
Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови |
0,5 |
1 |
5.3.3.3 Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
A05.10.006 |
Регистрация электрокардиограммы |
0,1 |
1 |
А06.30.004 |
Обзорный снимок брюшной полости и малого таза |
0,05 |
1 |
5.3.3.4 Специальные методы исследования - дополнительные
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А03.16.001 |
Эзофагодуоденоскопия |
0,01 |
1 |
5.3.4. Требования к лечению в стационарных условиях
Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции, наблюдение за контактными. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению врача.
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.014.003 |
Ежедневный осмотр врачом-инфек- ционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала |
1 |
13 |
В01.031.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра, повторный |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.010.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга, повторный |
0,02 |
1 |
В01.028.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога, повторный |
0,02 |
1 |
В01.029.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога, первичный |
0,05 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
A26.06.035 |
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBeAg Hepatitis B virus) в крови |
1 |
1 |
A26.06.036 |
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis B virus) в крови |
0,5 |
1 |
А 26.06.038 |
Определение антител классов M,G (IgM, IgG) к НBеAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А 26.06.039 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А26.05.20 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis B virus |
1 |
1 |
В 03.016.04 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
1 |
А09.05.049 |
Исследование уровня факторов свертывания в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.050 |
Исследование уровня фибриногена в крови |
0,5 |
1 |
В03.016.03 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
В03.016.06 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
А12.05.027 |
Определение протромбинового времени в крови или в плазме |
0,5 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А 26.06.040 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBsAg Hepatitis B virus |
0,2 |
1 |
A26.06.043 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis D virus |
0,3 |
1 |
|
А09.05.014 |
Исследование уровня глобулиновых фракций в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.024 |
Исследование уровня общих липидов в крови |
0,5 |
1 |
А 09.05.044 |
Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови |
0,2 |
1 |
А 09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
0,2 |
1 |
А09.05.025 |
Исследование уровня триглицеридов в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.027 |
Исследование уровня липопротеинов в крови |
0,5 |
1 |
В03.016.010 |
Копрологическое исследование |
0,3 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
0,5 |
1 |
А06.30.005 |
Компьютерная томография органов брюшной полости |
0,05 |
1 |
А05.10.006 |
Электрокардиограмма |
0,05 |
1 |
А06.30.004 |
Обзорный снимок брюшной полости и малого таза |
0,05 |
1 |
А03.16.001 |
Эзофагодуоденоскопия |
0,01 |
1 |
А05.14.001 |
Магнито-резонансная томография органов брюшной полости |
0,01 |
1 |
5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях
Немедикаментозная помощь направлена на:
После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А25.09.002 |
Назначение диетической терапии |
1 |
14 |
А25.09.003 |
Назначение лечебно-оздоровительного режима |
1 |
14 |
А20.30.027 |
Прием минеральной воды |
0.2 |
14 |
А17.14.001 |
Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей |
0.1 |
5 |
А17.30.019 |
Воздействие переменным магнитным полем |
0.05 |
5 |
А22.30.005 |
Воздействие поляризованным светом |
0.05 |
5 |
5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях
Код | Анатомо-те- рапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
---|---|---|---|---|---|---|
A06AD |
Осмотические слабительные |
0,3 |
||||
Лактулоза |
мл |
10,0 |
50 |
|||
А07ВС |
Адсорбирующие кишечные препараты |
0,4 |
||||
Смектит диоктаэдрический |
мг |
5000 |
20000 |
|||
Лигнин гидролизный |
мг |
1200 |
3600 |
|||
А07ВА |
Препараты угля |
|||||
Активированный уголь |
мг |
5000 |
30000 |
|||
А03АD |
Папаверин и его производные |
1 |
||||
Дротаверин |
мг |
20 |
140 |
|||
Папаверин |
мг |
60 |
420 |
|||
В05ВВ |
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс |
0,3 |
||||
Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид |
мг |
500 |
4000 |
|||
Меглюмина натрия сукцинат |
мг |
200 |
1000 |
|||
В05ХА |
Другие ирригационные растворы |
0,3 |
||||
Декстроза |
мл |
500 |
2000 |
|||
A05AA |
Препараты желчных кислот |
0,4 |
||||
Урсодезоксихолевая кислота |
мг |
250 |
3500 |
|||
А05АХ |
Препараты для лечения желчевыводящих путей |
0,3 |
||||
Артишока листьев экстракт |
г |
0,6 |
8,4 |
|||
Шиповника листьев экстракт |
мл |
15 |
150 |
|||
А05ВА |
Препараты для лечения заболеваний печени |
0,3 |
||||
Глицирризиновая кислота+фосфолипиды |
мг |
600+130 |
6000+1300 |
|||
M01AE |
Производные пропионовой кислоты |
0,3 |
||||
Ибупрофен |
мг |
600 |
1800 |
|||
А07АA |
Ферментные препараты |
0,3 |
||||
Панкреатин |
МЕ |
10000 |
50000 |
|||
A03FA |
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта |
0,6 |
||||
Домперидон |
мг |
30 |
120 |
|||
Метоклопрамид |
мг |
5 |
20 |
|||
L03AB |
Иммуностимуляторы* |
0,2 |
||||
Интерферон альфа |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
Интерферон альфа-2a |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
Интерферон альфа-2b |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
L03AX |
Другие иммуностимуляторы |
0,5 |
||||
Меглюмина акридонацетат |
мг |
300 |
3000 |
|||
Тилорон |
мг |
125 |
1250 |
|||
R06AE |
Производные пиперазина |
0,1 |
||||
Цетиризин |
мг |
10 |
50 |
|||
A11GA |
Аскорбиновая кислота (витамин С) |
1 |
||||
Аскорбиновая к-та |
мг |
250 |
2500 |
|||
А11НА |
Другие витаминные препараты |
1 |
||||
Витамин Е |
мг |
400 |
5600 |
*Интерфероны-альфа назначаются только при затяжном, прогредиентном течении ВГВ и угрозе хронизации процесса (сохранении НВеAg и ДНК вируса более 2-3 мес.)
5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях
На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.
5.3.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
-
порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении и нормализации показателей АлТ;
-
рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 3-6мес.,
-
диспансерное наблюдение в течение 6-12 мес с контролем биохимических и вирусологических анализов через 2 недели после выписки, затем через 1 мес., а далее 1 раз в 3 мес.;
-
дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.
5.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество (длительность - дни) |
---|---|---|
Диетическая терапия при заболеваниях печени и ЖВП: |
|
|
5.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения
диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого
вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в
соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных,
соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;
б) протокола
ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.3.12 Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода | Частота развития | Критерии и признаки исхода при данной модели пациента | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе |
---|---|---|---|---|
Компенсация функции |
10-70% |
Выздоровление |
Непосредственно после курса лечения |
Требуется обязатель-ное динамическое наблюдение |
Стабилизация |
10% |
Отсутствие рецидива и осложнений |
Непосредственно после курса лечения |
Динамическое наблюдение требуется |
Затяжное (прогредиен- тное) течение инфекции |
20-30% |
Сохранение в крови KEsAg, HBeAg и повы-шенной АлТ |
В течение 2-3 мес. от начала болезни |
Оказание медицин-ской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В» |
Развитие ятрогенных осложнений |
1% |
Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией |
На этапе лечения |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения) |
Развитие ново-го заболевания, связанного с основным (осложнение) |
5% |
Развитие/обостр ение воспали-тельных заболе-ваний :ЖВП и ЖКТ |
Через 1-6 мес после окончания лечения |
Оказание медицин-ской помощи по протоколу соответ-ствующего заболева-ния (осложнения) |
Развитие хронического течения инфек-ционного процесса |
30-50% |
Сохранение в крови НBsAg, HBeAg и повы-шенного уровня АлТ |
Через 6 мес |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести)
Фаза |
Острая |
Стадия |
Средняя степень тяжести |
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
Вид медицинской помощи |
Специализированная медицинская помощь |
Условие оказания |
Стационарно |
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
Продолжительность лечения |
21 дней |
Код по МКБ-10 |
В16.1; В16.9 |
====5.4.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента
5.4.2. Требования к диагностике в стационарных условиях
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
B01.014.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный |
1 |
1 |
B01.031.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный |
0,3 |
1 |
B01.031.003 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра участкового первичный |
0,2 |
1 |
B01.010.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга первичный |
0,1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
B01.028.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача - оториноларинголога первичный |
0,1 |
1 |
B01.029.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный |
0,05 |
1 |
5.4.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).
5.4.3.1 Клинические методы исследования
Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.
Обязательным является оценка окраски мочи и кала.
5.4.3.2 Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А 26.06.034 |
Определение антител класса M ( IgM) к Hepatitis A virus |
1 |
1 |
А 26.06.041 |
Определение антител класса M, G (IgM? IgG) к Hepatitis C virus |
1 |
1 |
А 26.06.036 |
Определение антигена KBsAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А 26.06.039 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А26.05.20 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis B virus |
0,5 |
1 |
А12.05.005 |
Определение основных групп крови (А, В, О) |
1 |
1 |
А12.05.006 |
Определение резус-принадлежности |
1 |
1 |
В 03.016.04 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
1 |
А 09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
1 |
1 |
А12.05.027 |
Определение протромбинового времени в крови или в плазме |
0,5 |
|
А 09.05.044 |
Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови |
0,5 |
1 |
В03.016.03 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
В03.016.06 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
A26.19.001 |
Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) |
1 |
1 |
A26.19.002 |
Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) |
1 |
1 |
В03.016.010 |
Копрологическое исследование |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А26.06.086 |
Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика в крови |
0,5 |
1 |
А26.06.086 |
Определение антител к лептоспире интерроганс в крови |
0,3 |
1 |
A26.06.043 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus |
1 |
1 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
5.4.3.3. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
A05.10.006 |
Регистрация электрокардиограммы |
0,1 |
1 |
А06.30.004 |
Обзорный снимок брюшной полости и малого таза |
0,05 |
1 |
5.4.3.4 Специальные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А03.16.001 |
Эзофагодуоденоскопия |
0,01 |
1 |
5.4.4 Требования к лечению в стационарных условиях
Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.014.003 |
Ежедневный осмотр врачом-инфек- ционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала |
1 |
20 |
В01.031.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра, повторный |
0,3 |
2 |
B01.054.001 |
Осмотр (консультация) врача- физиотерапевта |
0,2 |
2 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.010.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга, повторный |
0,02 |
1 |
В01.028.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога, повторный |
0,02 |
1 |
В01.029.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога, первичный |
0,05 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
A26.06.035 |
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBeAg Hepatitis B virus) в крови |
1 |
1 |
A26.06.036 |
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis B virus) в крови |
0,5 |
1 |
А 26.06.038 |
Определение антител классов M,G (IgM, IgG) к НBеAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А 26.06.039 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А26.05.20 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis B virus |
1 |
1 |
В 03.016.04 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
2 |
А09.05.014 |
Исследование уровня глобулиновых фракций в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.033 |
Исследование уровня неорганического фосфора в крови |
1 |
1 |
А09.05.034 |
Исследование уровня хлоридов в крови |
1 |
2 |
А09.05.045 |
Исследование уровня амилазы в крови |
1 |
2 |
А 09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
1 |
2 |
А 09.05.044 |
Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови |
1 |
2 |
А09.05.024 |
Исследование уровня общих липидов в крови |
1 |
1 |
А09.05.025 |
Исследование уровня триглицеридов в крови |
1 |
1 |
А09.05.027 |
Исследование уровня липопротеинов в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.028 |
Исследование уровня липопротеинов низкой плотности в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.049 |
Исследование уровня факторов свертывания в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.050 |
Исследование уровня фибриногена в крови |
0,5 |
1 |
В03.016.03 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
В03.016.06 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
А12.05.027 |
Определение протромбинового времени в крови или в плазме |
0,5 |
2 |
В03.016.010 |
Копрологическое исследование |
0,3 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А 26.06.040 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBsAg Hepatitis B virus |
0,2 |
1 |
A26.06.043 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
А26.05.17 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус |
0,1 |
1 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
|
А12.06.016 |
Проведение серологических реакций на различные инфекции, вирусы |
0,1 |
|
А12.06.035 |
Исследования антител к антигенам митохондрий в крови |
0,1 |
1 |
А09.06.009 |
Исследование антител к антигенам тканей почек |
0,1 |
1 |
А09.06.010 |
Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК |
0,1 |
1 |
А09.06.025 |
Исследование антител к антигенам мышечной ткани в крови |
0,1 |
1 |
А09.05.073 |
Исследование уровня альфа1-антитрипсина в крови |
0,1 |
1 |
А09.05.077 |
Исследование уровня церулоплазминаа в крови |
0,1 |
1 |
А09.05.181 |
Исследование уровня меди в крови |
0,1 |
1 |
А12.06.001.001 |
Исследование CD3+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.002 |
Исследование CD4+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.003 |
Исследование CDB+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.004 |
Исследование CD16/ CD56+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.005 |
Исследование CD19+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.006 |
Исследование CD20+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.007 |
Исследование CD21+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.008 |
Исследование CD25+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.009 |
Исследование CD45+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.010 |
Исследование CD3+HLADR+лимфоцитов |
0,1 |
1 |
А12.06.001.011 |
Исследование HLADR+лимфоцитов |
0,1 |
1 |
А12.06.002 |
Исследование мембранных иммуноглобулинов |
0,1 |
2 |
А12.06.004 |
Тест трансформации лимфоцита |
0,1 |
2 |
А12.06.005 |
Исследование макрофагальной активности |
0,1 |
2 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
0,8 |
1 |
А06.30.005 |
Компьютерная томография органов брюшной полости |
0,05 |
1 |
А05.10.006 |
Электрокардиограмма |
0,1 |
1 |
А06.30.004 |
Обзорный снимок брюшной полости и малого таза |
0,05 |
1 |
А03.16.001 |
Эзофагодуоденоскопия |
0,01 |
1 |
А05.14.001 |
Магнито-резонансная томография органов брюшной полости |
0,01 |
1 |
А11.16.007 |
Дуоденальное зондирование с анализом содержимого |
0,01 |
1 |
5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях
Немедикаментозная помощь направлена на:
Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А25.09.002 |
Назначение диетической терапии |
1 |
21 |
А25.09.003 |
Назначение лечебно-оздоровительного режима |
1 |
21 |
А20.30.027 |
Прием минеральной воды |
0,5 |
14 |
А17.14.001 |
Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей |
0,3 |
7 |
А17.30.019 |
Воздействие переменным магнитным полем |
0,05 |
7 |
А22.30.005 |
Воздействие поляризованным светом |
0,05 |
7 |
А18.05.001 |
Плазмаферез |
0,02 |
3 |
====5.4.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях
Код | Анатомо-терапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
---|---|---|---|---|---|---|
А06АБ |
Осмотические слабительные |
0,7 |
||||
Лактулоза |
мл |
10,0 |
50 |
|||
А07ВС |
Адсорбирующие кишечные препараты |
0,3 |
||||
Смектит диоктаэдрический |
мг |
5000 |
20000 |
|||
Лигнин гидролизный |
мг |
1200 |
3600 |
|||
А07ВА |
Препараты угля |
0,1 |
||||
Активированный уголь |
мг |
5000 |
30000 |
|||
А07FA |
Противодиарейные микроорганизмы |
1 |
||||
Бифидобактерии бифидум |
доз |
15 |
150 |
|||
А03АБ |
Папаверин и его производные |
1 |
||||
Дротаверин |
мг |
200 |
1000 |
|||
Папаверин |
мг |
60 |
420 |
|||
В05ВВ |
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс |
1 |
||||
Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид |
мл |
500 |
4000 |
|||
Меглюмина натрия сукцинат |
мл |
200 |
1200 |
|||
В05ХА |
Другие ирригационные растворы |
1 |
||||
Декстроза |
мл |
500 |
2000 |
|||
В05ХФ |
Растворы электролитов |
1 |
||||
Натрия хлорид |
мл |
200 |
2000 |
|||
Кальция хлорид |
г |
10 |
50 |
|||
Калия хлогид |
мг |
20 |
420 |
|||
В05АА |
Кровезаменители и препараты плазмы крови |
0,2 |
||||
Альбумин человеческий |
г |
20 |
60 |
|||
Кровь и ее компоненты |
0,01 |
|||||
Свежезамороженная плазма |
мл |
400 |
800 |
|||
A05AA |
Препараты желчных кислот |
0,5 |
||||
Урсодезоксихолевая кислота |
мг |
500 |
5000 |
|||
А05АХ |
Другие препараты для лечения желчевыводящих путей |
1 |
||||
Артишока листьев экстракт |
г |
0,6 |
12 |
|||
Шиповника листьев экстракт |
мл |
15 |
150 |
|||
А05ВА |
Препараты для лечения заболеваний печени |
0,5 |
||||
Глицирризиновая кислота+фосфолипиды |
мг |
600+130 |
6000+ 1300 |
|||
A03FA |
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта |
0,6 |
||||
Домперидон |
мг |
30 |
120 |
|||
Метоклопрамид |
мг |
5 |
20 |
|||
M01AE |
Производные пропионовой кислоты |
0,3 |
||||
Ибупрофен |
мг |
600 |
1800 |
|||
А07АA |
Ферментные препараты |
1 |
||||
Панкреатин |
МЕ |
10000 |
50000 |
|||
А02ВА |
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов |
0,02 |
||||
Ранитидин |
мг |
300 |
3000 |
|||
А02ВС |
Ингибиторы протонового насоса |
0,02 |
||||
Омепрозол |
мг |
40 |
400 |
|||
А02ВХ |
Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и ГЭФБ |
0,05 |
||||
Висмута трикалия дицитрат |
мг |
40 |
560 |
|||
А16АХ |
Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ |
0,2 |
||||
Тиоктовая кислота |
мг |
125 |
1250 |
|||
A11GA |
Аскорбиновая кислота (витамин С) |
1 |
||||
Аскорбиновая к-та |
мг |
250 |
2500 |
|||
А11НА |
Другие витаминные препараты |
1 |
||||
Витамин Е |
мг |
400 |
5600 |
|||
С03СА |
Сульфонамиды |
0,2 |
||||
Фуросемид |
мг |
40 |
200 |
|||
J01DB |
Цефалоспорины 1 -го поколения |
0,05 |
||||
Цефазолин |
мг |
1000 |
10000 |
|||
J01DD |
Цефалоспорины 3-го поколения |
0,05 |
||||
Цефтриаксон |
мг |
1000 |
5000 |
|||
J01XD |
Производные имидазола |
0,5 |
||||
Метронидазол |
мг |
500 |
5000 |
|||
L03AB |
Иммуностимуляторы* |
0,2 |
||||
Интерферон альфа |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
Интерферон альфа- 2a |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
Интерферон альфа- 2b |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
L03AX |
Другие иммуностимуляторы |
0,5 |
||||
Меглюмина акридонацетат |
мг |
250 |
1250 |
|||
Тилорон |
мг |
125 |
1250 |
|||
М01АЕ |
Производные пропионовой кислоты |
0,2 |
||||
Ибупрофен |
мг |
400 |
2000 |
|||
N02BE |
Анилиды |
0,1 |
||||
Парацетамол |
мг |
500 |
2000 |
|||
R06AA |
Эфиры алкиламидов |
0,05 |
||||
Дифенгидрамин |
мг |
30 |
210 |
|||
R06AE |
Производные пиперазина |
0,05 |
||||
Цетиризин |
мг |
10 |
50 |
|||
R06AX |
Другие антигистаминные средства системного действия |
0,1 |
||||
Лоратадин |
мг |
10 |
100 |
|||
V07AB |
Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы |
1 |
||||
Вода для инъекций |
мл |
30 |
200 |
*Интерфероны-альфа назначаются только при затяжном, прогредиентном течении ВГВ и угрозе хронизации процесса (сохранении НВеAg и ДНК вируса более 2-3 мес.)
5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара
На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.
5.4.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
-
порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении и нормализации показателей АлТ;
-
рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 6-12 мес.,
-
диспансерное наблюдение в течение 12 мес с контролем биохимических и вирусологических анализов через 2 недели после выписки, затем через 1 мес., а далее 1 раз в 3 мес.;
-
дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.
5.4.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество (длительность - дни) |
---|---|---|
Диетическая терапия при заболеваниях печени и ЖВП: |
|
|
5.4.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Инфекционного мононуклеоза» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Инфекционного мононуклеоза»;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.4.12 Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода | Частота развития | Критерии и признаки исхода при данной модели пациента | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе |
---|---|---|---|---|
Компенсация функции |
60-70% |
Выздоровление |
Непосредственно после курса лечения |
Требуется обязатель-ное динамическое наблюдение |
Стабилизация |
10% |
Отсутствие рецидива и осложнений |
Непосредственно после курса лечения |
Динамическое наблюдение требуется |
Затяжное (прогредиен- тное) течение инфекции |
10-20% |
Сохранение в крови НВsAg, HBeAg и повышенной АлТ |
В течение 2-3 мес. от начала болезни |
Оказание медицинской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В» |
Развитие ятрогенных осложнений |
1% |
Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией |
На этапе лечения |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения) |
Развитие ново-го заболевания, связанного с основным (осложнение) |
5% |
Развитие/обостр ение воспали-тельных заболе-ваний: ЖВП и ЖКТ |
Через 1-6 мес после окончания лечения |
Оказание медицин-ской помощи по протоколу соответ-ствующего заболева-ния (осложнения) |
Развитие хронического течения инфек-ционного процесса |
20-40% |
Сохранение в крови НВsAg, HBeAg и повы-шенного уровня АлТ |
Через 6 мес |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В тяжелой степени тяжести)
Фаза |
Острая |
Стадия |
Тяжелая степень тяжести |
Осложнение |
Вне зависимости от осложнений |
Вид медицинской помощи |
Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная |
Условие оказания |
Стационарно |
Форма оказания медицинской помощи |
Неотложная |
Продолжительность лечения |
45 дней |
Код по МКБ-10 |
В16.1; В16.2; В16.9 |
5.5.2. Требования к диагностике в стационарных условиях
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
B01.014.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- инфекциониста первичный |
1 |
1 |
B01.031.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра первичный |
0,5 |
1 |
B01.010.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга первичный |
0,2 |
1 |
B01.003.001 |
Осмотр (консультация) врачом- анестезиологом-реаниматологом первичный |
0,15 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
B01.023.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный |
0,1 |
1 |
B01.028.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача - оториноларинголога первичный |
0,1 |
1 |
B01.029.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога первичный |
0,05 |
1 |
В01.051.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- трансфузиолога первичный |
0,05 |
1 |
5.5.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).
5.5.3.1 Клинические методы исследования
Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.
Обязательным является оценка окраски мочи и кала.
5.5.3.2 Лабораторные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А 26.06.034 |
Определение антител класса M ( IgM) к Hepatitis A virus |
1 |
1 |
А 26.06.041 |
Определение антител класса M, G (IgM? IgG) к Hepatitis C virus |
1 |
1 |
А 26.06.036 |
Определение антигена №sAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
А 26.06.039 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HbcAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
A26.06.043 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus |
1 |
1 |
А26.05.20 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis B virus |
0,5 |
1 |
А12.05.005 |
Определение основных групп крови (А, В, О) |
1 |
1 |
А12.05.006 |
Определение резус-принадлежности |
1 |
1 |
В 03.016.04 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
1 |
А 09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
1 |
1 |
А 09.05.044 |
Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.049 |
Исследование уровня факторов свертывания в крови |
0,5 |
1 |
А09.05.050 |
Исследование уровня фибриногена в крови |
1 |
1 |
А12.05.027 |
Определение протромбинового времени в крови или в плазме |
1 |
|
В03.016.03 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
1 |
В03.016.06 |
Анализ мочи общий |
1 |
1 |
В03.016.010 |
Копрологическое исследование |
1 |
1 |
А26.19.001 |
Бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) |
1 |
1 |
А26.19.002 |
Бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi) |
1 |
1 |
А09.19.002 |
Исследование кала на скрытую кровь |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А26.06.086 |
Определение антител к сероварам иерсинии энтероколитика в крови |
0,5 |
1 |
А26.06.086 |
Определение антител к лептоспире интерроганс в крови |
0,3 |
1 |
Молекулярнобиологическое исследование крови на Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
5.5.3.3. Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
1 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
A05.10.006 |
Регистрация электрокардиограммы |
0,2 |
1 |
А06.30.004 |
Обзорный снимок брюшной полости и малого таза |
0,1 |
1 |
А06.09.007 |
Рентгенография легких |
0,1 |
1 |
5.5.3.4 Специальные методы исследования
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А03.16.001 |
Эзофагодуоденоскопия |
0,01 |
1 |
4.15.1 Требования к лечению в стационарных условиях
Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.014.003 |
Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала |
1 |
44 |
В01.031.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- педиатра, повторный |
0,3 |
2 |
B01.054.001 |
Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта |
1 |
32 |
B01.003.001 |
Осмотр (консультация) врачом- анестезиологом-реаниматологом первичный |
0,15 |
1 |
В01.051.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- трансфузиолога первичный |
0,2 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
В01.010.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- детского хирурга, повторный |
0,02 |
1 |
B01.023.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- невролога первичный |
0,1 |
1 |
В01.028.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога, повторный |
0,02 |
1 |
В01.051.002 |
Прием (осмотр, консультация) врача- трансфузиолога повторный |
0,2 |
3 |
В01.029.001 |
Прием (осмотр, консультация) врача- офтальмолога, первичный |
0,05 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
A26.06.035 |
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBeAg Hepatitis B virus) в крови |
1 |
2 |
A26.06.036 |
Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis B virus) в крови |
0,5 |
1 |
А 26.06.038 |
Определение антител классов М^ (IgM, IgG) к НBеAg Hepatitis B virus |
1 |
2 |
А 26.06.039 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBcAg Hepatitis B virus |
1 |
1 |
A26.06.043 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis D virus |
1 |
1 |
А26.05.20 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis B virus |
1 |
1 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis D virus |
0,5 |
1 |
|
В 03.016.04 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
1 |
6 |
А09.05.014 |
Исследование уровня глобулиновых фракций в крови |
1 |
3 |
А09.05.033 |
Исследование уровня неорганического фосфора в крови |
1 |
2 |
А09.05.034 |
Исследование уровня хлоридов в крови |
1 |
4 |
А09.05.045 |
Исследование уровня амилазы в крови |
1 |
4 |
А 09.05.046 |
Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови |
1 |
5 |
А 09.05.044 |
Исследование уровня гамма- глютамилтрансферазы в крови |
1 |
4 |
А09.05.024 |
Исследование уровня общих липидов в крови |
1 |
2 |
А09.05.025 |
Исследование уровня триглицеридов в крови |
1 |
2 |
А09.05.027 |
Исследование уровня липопротеинов в крови |
1 |
2 |
А09.05.028 |
Исследование уровня липопротеинов низкой плотности в крови |
0,5 |
2 |
А09.05.049 |
Исследование уровня факторов свертывания в крови |
1 |
5 |
А09.05.050 |
Исследование уровня фибриногена в крови |
0,5 |
5 |
В03.016.03 |
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
1 |
3 |
В03.016.06 |
Анализ мочи общий |
1 |
4 |
А12.05.027 |
Определение протромбинового времени в крови или в плазме |
0,5 |
5 |
В03.016.010 |
Копрологическое исследование |
0,3 |
3 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А 26.06.040 |
Определение антитела класса M, G (IgM, IgG) к HBsAg Hepatitis B virus |
0,3 |
1 |
А26.05.17 |
Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус |
0,3 |
1 |
A26.06.048 |
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови |
0,05 |
1 |
A26.06.049 |
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови |
0,05 |
1 |
А12.06.016 |
Проведение серологических реакций на различные инфекции, вирусы |
0,3 |
2 |
А12.06.035 |
Исследования антител к антигенам митохондрий в крови |
0,3 |
1 |
А09.06.009 |
Исследование антител к антигенам тканей почек |
0,3 |
1 |
А09.06.010 |
Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК |
0,3 |
1 |
А09.06.025 |
Исследование антител к антигенам мышечной ткани в крови |
0,3 |
1 |
А09.05.073 |
Исследование уровня альфа1- антитрипсина в крови |
0,1 |
1 |
A09.23.006 |
Исследование физических свойств спинномозговой жидкости |
0,1 |
1 |
A09.23.008 |
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза) |
0,1 |
1 |
А09.05.077 |
Исследование уровня церулоплазминаа в крови |
0,1 |
1 |
А09.05.181 |
Исследование уровня меди в крови |
0,1 |
1 |
А12.06.001.001 |
Исследование CD3+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.002 |
Исследование CD4+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.003 |
Исследование CD8+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.004 |
Исследование CD16/ СD56+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.005 |
Исследование CD19+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.006 |
Исследование CD20+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.007 |
Исследование CD21+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.008 |
Исследование CD25+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.009 |
Исследование CD45+лимфоцитов |
0,1 |
2 |
А12.06.001.010 |
Исследование CD3+HLADR+лимфоцитов |
0,1 |
1 |
А12.06.001.011 |
Исследование HLADR+лимфоцитов |
0,1 |
1 |
А12.06.002 |
Исследование мембранных иммуноглобулинов |
0,1 |
2 |
А12.06.004 |
Тест трансформации лимфоцита |
0,1 |
2 |
А12.06.005 |
Исследование макрофагальной активности |
0,1 |
2 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А04.16.001 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) |
1 |
2 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А06.30.005 |
Компьютерная томография органов брюшной полости |
0,2 |
1 |
А05.10.006 |
Электрокардиограмма |
0,3 |
1 |
А06.30.004 |
Обзорный снимок брюшной полости и малого таза |
0,05 |
1 |
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А05.14.001 |
Магнито-резонансная томография органов брюшной полости |
0,1 |
1 |
А04.12.012 |
Дуплексное сканирование сосудов печени |
0,5 |
1 |
А11.16.007 |
Дуоденальное зондирование с анализом содержимого |
0,01 |
1 |
А03.16.001 |
Эзофагодуоденоскопия |
0,01 |
1 |
A11.23.001 |
Спинномозговая пункция |
0,1 |
1 |
B01.003.004.001 |
Местная анестезия |
0,1 |
1 |
5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях
Не медикаментозная помощь направлена на:
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
---|---|---|---|
А25.09.002 |
Назначение диетической терапии |
1 |
45 |
А25.09.003 |
Назначение лечебно-оздоровительного режима |
1 |
45 |
А20.30.027 |
Прием минеральной воды |
1 |
35 |
А17.14.001 |
Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей |
0,7 |
10 |
А17.30.019 |
Воздействие переменным магнитным полем |
0,2 |
7 |
А22.30.005 |
Воздействие поляризованным светом |
0,1 |
7 |
А18.05.001 |
Плагмаферез |
0,3 |
3 |
А18.05.003 |
Гемофильтрация крови |
0,05 |
3 |
А18.05.001 |
Ультрафиолетовое облучение крови |
0,05 |
3 |
5.5.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях
Код | Анатомо-терапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
---|---|---|---|---|---|---|
А06АБ |
Осмотические слабительные |
0,7 |
||||
Лактулоза |
мл |
20,0 |
200 |
|||
А07ВС |
Адсорбирующие кишечные препараты |
0,3 |
||||
Смектит диоктаэдрический |
мг |
5000 |
20000 |
|||
Лигнин гидролизный |
мг |
1200 |
6000 |
|||
А07ВА |
Препараты угля |
0,1 |
||||
Активированный уголь |
мг |
5000 |
30000 |
|||
А07FA |
Противодиарейные микроорганизмы |
1 |
||||
Бифидобактерии бифидум |
доз |
15 |
300 |
|||
А03АБ |
Папаверин и его производные |
1 |
||||
Дротаверин |
мг |
200 |
1600 |
|||
Папаверин |
мг |
60 |
420 |
|||
В05ВВ |
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс |
1 |
||||
Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+Натрия ацетат+ Натрия хлорид |
мл |
500 |
4000 |
|||
Меглюмина натрия сукцинат |
мл |
400 |
2000 |
|||
В05ХА |
Другие ирригационные растворы |
1 |
||||
Декстроза |
мл |
500 |
2000 |
|||
В05ХФ |
Растворы электролитов |
1 |
||||
Натрия хлорид |
мл |
400 |
4000 |
|||
Кальция хлорид |
г |
10 |
50 |
|||
Калия хлорид |
мг |
20 |
420 |
|||
В05АА |
Кровезаменители и препараты плазмы крови |
1 |
||||
Альбумин человеческий |
г |
20 |
100 |
|||
Кровь и ее компоненты |
1 |
|||||
Свежезамороженная плазма |
мл |
400 |
1600 |
|||
A05AA |
Препараты желчных кислот |
1 |
||||
Урсодезоксихолевая кислота |
мг |
500 |
15000 |
|||
A16AA |
Аминокислоты и их производные |
0,5 |
||||
Адеметионин |
мг |
400 |
4000 |
|||
А05АХ |
Другие препараты для лечения желчевыводящих путей |
0,8 |
||||
Артишока листьев экстракт |
г |
0,6 |
30 |
|||
Шиповника листьев экстракт |
мл |
15 |
450 |
|||
А05ВА |
Препараты для лечения заболеваний печени |
0,5 |
||||
Глицирризиновая кислота+фосфолипиды |
мг |
600+130 |
12000+2600 |
|||
M01AE |
Производные пропионовой кислоты |
0,3 |
||||
Ибупрофен |
мг |
600 |
1800 |
|||
А07АA |
Ферментные препараты |
1 |
||||
Панкреатин |
МЕ |
10000 |
150000 |
|||
A03FA |
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта |
0,6 |
||||
Домперидон |
мг |
30 |
120 |
|||
Метоклопрамид |
мг |
5 |
20 |
|||
А02ВА |
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов |
0,02 |
||||
Ранитидин |
мг |
3000 |
6000 |
|||
А02ВС |
Ингибиторы протонового насоса |
0,02 |
||||
Омепрозол |
мг |
40 |
800 |
|||
А02ВХ |
Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и ГЭФБ |
0,05 |
||||
Висмута трикалия дицитрат |
мг |
40 |
600 |
|||
А12АА |
Препараты кальция |
0,3 |
||||
Кальция глюконат |
г |
6 |
60 |
|||
А16АХ |
Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ |
0,4 |
||||
Тиоктовая кислота |
Аскорбиновая кислота (витамин С) |
1 |
||||
Аскорбиновая к-та |
мг |
250 |
5000 |
|||
А16АХ |
Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ |
0,2 |
||||
Тиоктовая кислота |
мг |
125 |
1250 |
|||
А11НА |
Другие витаминные препараты |
1 |
||||
Витамин Е |
мг |
400 |
5600 |
|||
С03СА |
Сульфонамиды |
0,2 |
||||
Фуросемид |
мг |
40 |
200 |
|||
J01DB |
Цефалоспорины 1-го поколения |
0,05 |
||||
Цефазолин |
мг |
1000 |
10000 |
|||
J01DD |
Цефалоспорины 3-го поколения |
0,05 |
||||
Цефтриаксон |
мг |
1000 |
5000 |
|||
A07AA |
Антибиотики |
0.3 |
||||
Рифаксимин |
мг |
600 |
4200 |
|||
A07AA |
Производные полиена |
0,25 |
||||
Нистатин |
ЕД |
1000000 |
7000000 |
|||
J02AC |
Производные триазола |
0,4 |
||||
Флуконазол |
мг |
150 |
1000 |
|||
A12CX |
Другие минеральные вещества |
0,5 |
||||
Калия и магния аспарагинат |
мл |
5 |
25 |
|||
B02AA |
Аминокислоты |
0,1 |
||||
Аминокапроновая кислота |
мг |
500 |
3000 |
|||
B02B |
Витамин К и другие гемостатики |
0,9 |
||||
Витамин К |
мг |
10 |
100 |
|||
B02BX |
Другие системные гемостатики |
0,7 |
||||
Этамзилат |
мг |
125 |
625 |
|||
B02AB |
Ингибиторы протеиназ плазмы |
0,3 |
||||
Апротинин |
АТрЕ |
200000 |
1000000 |
|||
C01BB |
Амиды |
0,1 |
||||
Лидокаин |
мг |
100 |
1400 |
|||
C05AD |
Местные анестетики |
0,5 |
||||
Прокаин |
мг |
20 |
280 |
|||
J01XD |
Производные имидазола |
0,5 |
||||
Метронидазол |
мг |
500 |
5000 |
|||
J06BA |
Иммуноглобулины нормальные человеческие |
0,05 |
||||
Иммуноглобулин человека нормальный |
мг |
5000 |
15000 |
|||
J05AF |
Нуклеозиды т нуклеотиды - ингибиторы обратной транскриптазы |
0,3 |
||||
Ламивудин |
мг |
100 |
4000 |
|||
H02AB |
Глюкокортикоиды |
0,8 |
||||
Дексаметазон |
мг |
9 |
45 |
|||
Преднизолон |
мг |
150 |
1000 |
|||
L03AB |
Иммуностимуляторы* |
0,2 |
||||
Интерферон альфа |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
Интерферон альфа |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
Интерферон альфа^ |
МЕ |
5000000 |
5000000 |
|||
L03AX |
Другие иммуностимуляторы |
0,5 |
||||
Меглюмина акридонацетат |
мг |
250 |
1250 |
|||
Тилорон |
мг |
125 |
1250 |
|||
М01АЕ |
Производные пропионовой кислоты |
0,2 |
||||
Ибупрофен |
мг |
400 |
2000 |
|||
N02BE |
Анилиды |
0,1 |
||||
Парацетамол |
мг |
500 |
2000 |
|||
N03AA |
Барбитураты и их производные |
0,2 |
||||
Фенобарбитал |
мг |
20 |
100 |
|||
N05BA |
Производные бензодиазепина |
0,25 |
||||
Диазепам |
мг |
10 |
50 |
|||
N01AX |
Другие препараты для общей анестезии |
0,2 |
||||
Оксибутират натрия |
мг |
2000 |
10000 |
|||
R06AA |
Эфиры алкиламидов |
0,05 |
||||
Дифенгидрамин |
мг |
30 |
210 |
|||
R06AE |
Производные пиперазина |
0,05 |
||||
Цетиризин |
мг |
10 |
50 |
|||
R06AX |
Другие антигистаминные средства системного действия |
0,1 |
||||
Лоратадин |
мг |
10 |
100 |
|||
V06DD |
Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами |
0,13 |
||||
Аминокислоты для парентерального питания |
мл |
200 |
400 |
|||
V07AB |
Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы |
1 |
||||
Вода для инъекций |
мл |
30 |
200 |
*Интерфероны-альфа назначаются только при затяжном, прогредиентном течении ВГВ и угрозе хронизации процесса (сохранении НВеAg и ДНК вируса более 2-3 мес.) и не рекомендованы для лечения коинфекции ВГВ+D
5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара
На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.
5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
-
порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении и нормализации показателей АлТ;
-
рекомендации для пациента – щадящая диета в течение 12 мес.,
-
диспансерное наблюдение в течение 12 мес с контролем биохимических и вирусологических анализов через 2 недели после выписки, затем через 1 мес., а далее 1 раз в 3 мес.;
-
дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены и повторный контроль маркеров НВV через 6 мес.
5.5.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество (длительность - дни) |
---|---|---|
Диетическая терапия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: |
|
|
5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Инфекционного мононуклеоза» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Инфекционного мононуклеоза»;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
5.5.12 Возможные исходы и их характеристика
Наименование исхода | Частота развития | Критерии и признаки исхода при данной модели пациента | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе |
---|---|---|---|---|
Компенсация функции |
70-80% |
Выздоровление |
Непосредственно после курса лечения |
Требуется обязатель-ное динамическое наблюдение |
Стабилизация |
10% |
Отсутствие рецидива и осложнений |
Непосредственно после курса лечения |
Динамическое наблюдение требуется |
Затяжное (прогредиентное) течение инфекции |
10-20% |
Сохранение в крови HВsAg, HBeAg и повы-шенного уровня АлТ |
В течение 2-3 мес. от начала болезни |
Оказание медицинской помощи по протоколу «Острого вирусного гепатита В» |
Развитие ятрогенных осложнений |
1% |
Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией |
На этапе лечения |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения) |
Развитие нового заболевания, связанного с основным (осложнение) |
5% |
Развитие/обостр ение воспалительных заболеваний: ЖВП и ЖКТ |
Через 1-6 мес после окончания лечения |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения) |
Развитие хронического течения инфекционного процесса |
5-10% |
Сохранение в крови HHsAg, HBeAg и повышенного уровня АлТ |
Через 6 мес. |
Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных
Острый гепатит В

Показатели |
Значимость |
||
Для ранней диагностики |
Для оценки тяжести |
Для характеристики течения |
|
Билирубин |
+ |
+++ |
- |
АлТ |
+++ |
+ / - |
+++ |
АсТ |
+ |
+ |
+++ |
АсТ / АлТ |
- |
++ |
+ |
Протромбин |
- |
+++ |
- |
Осадочные пробы |
+ |
+ (сулемовая) |
- |
Белковые фракции |
- |
- |
+ |
Маркеры |
Период болезни |
Период выздоровления |
Серологический статус после выздоровления |
||
Конец инкубации |
Острая фаза |
||||
Активная репликация HBV |
Конец фазы репликации HBV |
||||
Длительность |
|||||
1-4 нед. |
2 нед. - 3 мес |
3-6 мес. |
Годы |
||
ДНК HBV |
+ / - |
+ |
- |
- |
- |
HBs Ag |
+ |
+ |
+ / - |
+ / - |
- |
HBeAg |
+ / - |
+ |
- |
- |
- |
Анти-HBcor IgM |
- |
+ |
+ |
+ / - |
- |
Анти-HBcor IgG (суммарн) |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
Анти-НВе |
- |
- |
+ |
+ |
+ / - |
Анти-HBs |
- |
- |
- |
+ |
+ |
Период болезни |
||||
Начало |
Прекома |
Кома I |
Кома II |
|
ДНК mv |
+ /- |
- |
- |
- |
HBs Ag |
+ / - |
- / + |
- |
- |
HBeAg |
+ / - |
- |
- |
- |
Анти-НВсог IgM |
+ |
+ |
+ |
+ |
Анти-НВсог IgG (суммарные) |
+ |
+ |
+ |
+ |
Анти-НВе |
- / + |
+ |
+ |
+ |
Анти-НВв |
- / + |
- / + |
+ |
+ |
Маркеры |
Период болезни |
Период выздоровления |
Серологический статус после выздоровления |
||
Конец инкубации |
Острая фаза |
||||
Активная репликация HBV |
Конец фазы репликации HBV |
||||
Длительность |
|||||
1-4 нед. |
2 нед. - 3 мес |
3-6 мес. |
Годы |
||
ДНК mv |
+ / - |
+ |
- |
- |
- |
HBs Ag |
+ |
+ |
+ |
+ / - |
- |
HBeAg |
+ / - |
+ |
- |
- |
- |
Анти-НВсог IgM |
- |
+ |
+ |
+ / - |
- |
Анти-НВсог IgG (суммарные) |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
Анти-НВе |
- |
- |
+ |
+ |
+ / - |
Анти-НВs |
- |
- |
- |
+ |
+ |
HDV РНК |
- / + |
+ / - |
- |
- |
- |
Анти-HDV IgM |
- |
+ |
+ |
+ / - |
- |
Анти-HDV IgG |
- |
- / + |
+ |
+ |
+ / - |
7. Мониторинг протокола ведения больных
Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.
8. Экспертиза проекта протокола ведения больных
Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.
Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.
В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.
По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении, оформляют окончательную редакцию протокола.
9. Библиография
-
Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.: Фолиант, 2011.-304С.
-
Ивашкин B.T., Павлов Ч.C. Фиброз печени: Moнография. - M.: ГЭOTAP-Meдиа, 2011. - 168 c.
-
Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2008. — Т. 18, № 4. - С. 43-52.
-
Павлов Ч.С., Коновалова О.Н., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре// Клин. мед. - 2009. - Т. 87, № 11. - С. 40-44.
-
Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. — 2007. - Т. 85, № 9. - С. 72-77.
-
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003
-
Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г.Онищенко // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 384с.
-
Geller S.A., Petrovic L.M.//Biopsy interpretation of the liver // 2nd Edition, Lippincott Williams& Wilkins. — 2009. — P.71-97.
-
Biswas R, Tabor E, Hsia CC, et al. Comparative sensitivity of HBV NATs and HBsAg assays for detection of acute HBV infection. Transfusion 2003;43:788—98.
-
Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010;139:483–490.
-
Buster EH, Hansen BE, Lau GK, Piratvisuth T, Zeuzem S, Steyerberg EW, et al. Factors that predict response of patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B to peginterferon-alfa. Gastroenterology 2009;137:2002–2009.
-
Deterding, Katja; Constantinescu, Ileana; Nedelcu, Filofteia Daniela; Gervain, Judit; Nemecek, Vratislav; Srtunecky, Otakar et al. Prevalence of HBV genotypes in Central and Eastern Europe. J Med Virol. 2008; 80(10):1707–1711.
-
EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 57(1):167–185.
-
Flink HJ, van ZM, Hansen BE, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Treatment with peg-interferon alpha-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. Am J Gastroenterol 2006;101:297–303.
-
Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2007;11(4):945–963.
-
Janssen HL, van ZM, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123–129.
-
Kloster B, Kramer R, Eastlund T, Grossman B, Zarvan B. Hepatitis B surface antigenemia in blood donors following vaccination. Transfusion 1995;35:475—7.
-
Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;352:2682–2695.
-
Liaw, Yun-Fan; Kao, Jia-Horng; Piratvisuth, Teerha; Chan, Henry Lik Yuen; Chien, Rong-Nan; Liu, Chun-Jen et al. Asian-Pacific consensus
Наименование нормативного документа | Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность) | Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания) | Принятое решение и его обоснование |
---|---|---|---|