СОГЛАСОВАНО: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ _________________ Ю.В.ЛОБЗИН _________________ 2015 |
УТВЕРЖДАЮ: ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ _________________ Ю.В.ЛОБЗИН _________________ 2015 |
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А
Организации-разработчики:
ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ,
Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням»,
Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)
Предисловие
Разработан: |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России |
Внесен: |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России |
Принят и введен в действие: |
Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015г. |
Введен впервые: |
2015 г. |
Код протокола
91500. |
11. |
В 15 |
01 |
- |
2014 |
91500. |
Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ |
11 |
Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения» |
Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования |
|
01 |
Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 |
2015 |
Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ |
Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
Введение
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом А разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России
Фамилии, имена, отчества разработчиков | Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания | Адрес места работы с указанием почтового индекса | Рабочий телефон с указанием кода города |
---|---|---|---|
Горячева Лариса Георгиевна |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, руководитель отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник. |
197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9 |
8 (812) 234-34-16 |
Шилова Ирина Васильевна |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н. |
197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9 |
8 (812) 234-34-16 |
Рогозина Наталия Васильевна |
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени, к.м.н. |
197022, СПб, ул. проф. Попова, д.9 |
8 (812) 234-34-16 |
Баликин Владимир Федорович |
ГБОУ ВПО Ивановская ГМА, зав. кафедрой детских инф.болезней и эпидемиологии им.проф. С.Д.Носова, гл. специалист по инфекционным болезням у детей Департамента здравоохранения Ивановской области, д.м.н., профессор |
153012, г. Иваново, Шереметевский проспект, 8 |
8 (4932) 32 80 29 |
1. Область применения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом А предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
2. Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;
Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;
Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;
Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;
Санитарно-эпидемиологические правила - СП 3.1.2825-10 - "Профилактика вирусного гепатита А»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 742н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите А легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.03.2013 № 27733);
Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1366н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.02.2013 N 27204);
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 825н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы тяжелой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.02.2013 N 27229);
3. Термины, определения и сокращения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
Клинические рекомендации (Протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией: |
Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. |
Нозологическая форма |
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. |
Заболевание |
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма; |
Основное заболевание |
Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. |
Сопутствующее заболевание |
Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. |
Тяжесть заболевания или состояния |
критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. |
Исходы заболеваний |
Медицинские и биологические последствия заболевания. |
Последствия (результаты) |
Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий. |
Осложнение заболевания |
Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; - нарушение целостности органа или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. |
Состояние |
Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. |
Клиническая ситуация |
Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома. |
Синдром |
Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. |
Симптом |
Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся |
Пациент |
Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. |
Медицинское вмешательство |
Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности; |
Медицинская услуга |
Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; |
Качество медицинской помощи |
Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. |
Физиологический процесс |
Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма. |
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток |
Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие. |
Формулярные статьи на лекарственные препараты |
Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения. |
В тексте документа используются следующие сокращения:
АЛТ |
Аланинаминотрансаминаза |
АСТ |
Аспартатаминотрансаминаза |
ВОЗ |
Всемирная организация здравоохранения |
ГА |
Гепатит А |
ГГТП |
Гаммаглютаминтранспептидаза |
ДЖВП |
Дискинезия желчевыводящих путей |
МЗ РФ |
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
МКБ-10 |
Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра |
ОГА |
Острый гепатит А |
ОКОНХ |
Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства |
ОК ПМУ |
Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" |
ОМС |
Обязательное медицинское страхование граждан |
ПМУ |
Простая медицинская услуга |
РНК |
Рибонуклеиновая кислота |
ФЗ |
Федеральный закон |
ХВГ |
Хронический вирусный гепатит |
ХЛИА |
Хемилюминесцентный иммунный анализ |
ЩФ |
Щелочная фосфатаза |
HAV |
Вирус гепатита А |
Анти-HAV IgM |
Антитела к вирусу гепатита А класса IgM |
Анти-HAV IgG |
Антитела к вирусу гепатита А класса IgG |
HAV Ag |
Антиген вируса гепатита А |
Ig M, G |
Иммуноглобулины класса М, G |
4. Общие положения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом А разработан для решения следующих задач:
-
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
-
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом А;
-
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом А;
-
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
-
разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
-
обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
-
проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
-
выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
-
защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Уровни доказательств | Описание |
---|---|
1++ |
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ |
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- |
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ |
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ |
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- |
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 |
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
4 |
Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Сила | Описание |
---|---|
A |
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
B |
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
C |
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D |
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций:
Описание метода валидизации рекомендаций:
Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 09-10 октября 2015г.
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом А осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства».
Система ведения предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.
4.1 Определения и понятия
Вирусный гепатит А - код МКБ-10: В15 (В 15.0; В15.9).
Вирусный гепатит А (ВГА) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А (HАV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, в основе которого лежит гепатоцеллюлярный некроз и диффузное воспаление печени и характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением.
4.2 Этиология, эпидемиология и патогенез
Этиология.
Возбудителем ВГА является РНК-содержащий вирус гепатита А (HАV), относящийся к роду Hepatovirus, семейству Picornaviridae, группе энтеровирусов 72 типа. Диаметр вириона 27–32 нм, он не имеет сердцевины и оболочки. В настоящее время идентифицировано 7 генотипов вируса (I, II, III и VII встречаются у больных людей, а IV, V и VI у обезьян). На территории России превалирует 1А генотип. Все генотипы имеют один и тот же антиген — HAV Ag, что свидетельствует о принадлежности их к одному серотипу и определяет моноклональный характер вырабатываемых антител (анти-HAV). Вирус обнаруживается в фекалиях, желчи, гепатоцитах и в крови. В сыворотке крови, уже в ранние сроки заболевания, выявляются специфические антитела сначала класса М, а затем G. Обнаружение anti-HAV IgM свидетельствует о первичном иммунном ответе и подтверждении ВГА, а выявление анти-HAV IgG о наличии протективного иммунитета.
По своим физико-химическим свойствам HAV устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60 °С сохраняется в течение 1 ч, при комнатной температуре — до 30 суток, в воде — до 3–10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при температуре 85 °С и автоклавировании. Вирус может репродуцироваться в культурах клеток печени человека и обезьян.
Эпидемиология.
Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, пути передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. Также возможен парентеральный путь передачи (при переливании крови от больного ВГА донора реципиенту) и половой. Однако на практике они реализуются крайне редко. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь — декабрь) и периодичность. Подъемы заболеваемости регистрируются, как правило, каждые 10-12 лет, но отмечаются случаи роста заболеваемости и через 3–4, а также 6–8 лет.
В большинстве случаев заболевание ВГА имеет острое циклическое течение длительностью до 1–1,5 мес. Легкие и среднетяжелые формы составляют до 97%, тяжелые — не более 3%. У детей практически не регистрируются злокачественные формы, протекающие с печеночной комой; исключение составляют только микст-гепатиты (А + В, А + С и др.). Крайне редко болеют дети первого года жизни. Ребенок, родившийся от переболевшей ВГА матери, как правило, не болеет ВГА на первом году жизни (трансплацентарная передача anti- HAV IgG). Хроническое течение ВГА не установлено.
Патогенез.
Входные ворота инфекции — желудочно-кишечный тракт. Вирус, проходя через ротоглотку и кишечник, попадает сначала в регионарные лимфоузлы, а далее лимфогенно и гематогенно через портальную вену проникает в печень. Проникновение его в гепатоцит обусловлено наличием на мембране клетки специфических рецепторов. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, он поступает в желчные ходы, а затем в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами. Поражение гепатоцитов связано с высоким цитопатогенным действием HAV. В клетке разворачивается каскад биохимических реакций (активация ПОЛ, протеолитических и других систем), ведущих к выраженным нарушениям электролитного баланса, структурным изменениям мембраны и других компонентов клетки. Результатом этих процессов является цитолиз гепатоцитов.
HAV обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе и в результате цитолиза гепатоцитов, является мощным стимулятором для активации Т-клеточного и макрофагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя. Таким образом, ВГА — самолимитирующаяся инфекция, при которой не бывает длительного вирусоносительства и ХВГ.
4.3 Клиническая картина и классификация
4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы вирусного гепатита А.
Для острого ВГА характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период, желтушный период (период паренхиматозного гепатита) и период реконвалесценции.
Инкубационный период от 7 до 45 дней (в среднем 15–30 дней), но он может укорачиваться до 4–5 и удлиняться до 50 дней.
Преджелтушный период – 3–7 дней, может укорачиваться до 1–2 или удлиняться до 10 дней. Основными вариантами течения преджелтушного периода ВГА у детей являются:
У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспептический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – крайне редко. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром.
При всех начальных вариантах продромального периода ведущими симптомами являются увеличение печени, реже — селезенки, потемнение мочи и «пятнистый» (чередование участков ахоличного кала с участками обычной окраски), а затем ахоличный стул за 2–3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи.
Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится 7–14 дней. Его подразделяют на 3 стадии — нарастания, максимального проявления и спада желтухи. Период нарастания характеризуется легкой иктеричностью, которая появляется сначала на склерах, слизистой оболочке рта, шее, ушных раковинах, затем, нарастая в течение 1–3 дней сменяется выраженной желтухой и приобретает различный оттенок, вплоть до шафранового. С появлением желтухи интоксикация уменьшается, исчезают некоторые жалобы, но сохраняются слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе; печень при пальпации максимально уплотнена, равномерно увеличена (у детей до 5-7 лет преимущественно за счет левой доли) и умеренно болезненна. Достигая своего максимума, желтуха держится недолго (2–3 дня), а затем начинает уменьшаться. Появление «пестрого» кала указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни. С этого момента отмечается обратное развитие всех симптомов: полностью исчезает интоксикация, улучшается аппетит, уменьшаются размеры печени.
Ведущие симптомы и синдромы этого периода -
-
-
желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале);
-
холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина, повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови);
-
мезенхимально-воспалительный синдром (повышение концентрации общего белка, β- и γ-глобулинов, IgA, IgG, IgM);
-
гепато-целлюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, повышение международного нормированного отношения (МНО) в коагулограмме.
Степень тяжести острого ВГА зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания, уровня гипербилирубинемии, доли неконъюгированной фракции, степени снижения протромбина. Нередко в процесс вовлекаются сердечно- сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими.
Завершение данного периода ассоциируется с нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр.
Период реконвалесценции – наступает с исчезновения желтухи, восстановления нормальной окраски мочи, кала. Он длится от нескольких недель до 6 мес. В этот период у большинства больных происходит полное морфологическое и функциональное восстановление печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.
Обострения и рецидивы — это усиление или повторное появление признаков болезни после полного их исчезновения. Обострения (ациклическое течение) ВГА у детей отмечаются в 1–2%, рецидивирующее течение — в 2–4,5% случаев. Они возникают в первые 3 мес., клинически менее выражены и в большинстве проявляются только гиперферментемией и циркуляцией анти-HAV IgM. Однако у ряда больных может обнаруживаться и HAAg, свидетельствующий о возобновлении репликации вируса.
ВГА может быть причиной развития дискинетических и воспалительных процессов ЖКТ и желчевыводящей системы (2,5–7,2%), сопровождающихся умеренной или минимальной гиперферментемией до 3 мес. (затянувшаяся реконвалесценция), а также манифестации синдрома Жильбера (1–3%). Затяжное течение заболевания от 3 до 6 мес., но оно заканчивается всегда выздоровлением. Ни затяжное, ни рецидивирующее течение не приводит к хронизации процесса.
4.3.2 Классификация ост рого вирусного гепат ит а А
По клинической форме:
По степени тяжести:
По длительности течения:
Желтушная форма с холестатическим синдромом. Регистрируется у 2–2,5% больных детей. Для нее характерны все симптомы, присущие типичной желтушной форме ВГА, но с более длительным и выраженным желтушным периодом и кожным зудом, то есть одновременно имеются признаки холестаза и цитолиза.
Желтушная атипичная форма. Встречается довольно редко, в основном в препубертатном и пубертатном возрастах. Клинические и биохимические симптомы цитолиза минимальные, интоксикация отсутствует, но имеет место стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена печени. Отмечается субфебрильная температура, в гемограмме — лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ. Аналогичных изменений гемограммы не бывает ни при типичной форме, ни при наличии холестатического компонента.
Безжелтушная форма. Выявляется среди детей в 2–3 раза чаще, чем желтушная форма. Ей также присущи все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи. Проявление симптомов менее четкое, что нередко является причиной позднего обращения к врачу и установления диагноза. Заболевание обычно протекает в легкой форме и длится 2–3 недели.
Субклиническая и инаппарантная формы. Больные этими формами составляют до 25– 30% и более от всех заболевших. Обычно данный диагноз устанавливается при плановых обследованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме гепатомегалии, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. При субклинической форме отмечается умеренное повышение трансаминаз и наличие специфических антител в крови. При инаппарантной форме лишь обнаружение анти-HAV IgM указывает на факт инфицирования.
В большинстве случаев эти формы оказываются нераспознанными и не регистрируются, а больные не изолируются, представляя серьезную эпидемиологическую опасность.
Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, обследованиях для диагностики других заболеваний (кишечные инфекции), плановых обследованиях отдельных категорий (медицинского персонала, работников общественного питания и других).
4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм
ВГА имеет повсеместное распространение, но показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от экономического, социального и культурного уровня развития общества. В гиперэндемичных регионах Азии, Африки, некоторых странах Латинской Америки заболеваемость составляет 200 и более случаев на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети младшего возраста, и к 5 годам у 90% детей в крови выявляются анти-HAV IgG. В странах со средней эндемичностью (Восточная и Южная Европа, страны Среднего Востока) показатели заболеваемости от 60 до 200 на 100 000 населения, однако манифестные формы здесь встречаются чаще. На территориях с низкой эндемичностью (США, Австралия, некоторые страны Западной Европы) заболеваемость составляет от 5 до 30 на 100 000 населения, в Швеции, Дании, Норвегии, Японии этот показатель ниже 5, и случаи ВГА регистрируется исключительно у взрослых, выезжающих заграницу. Поэтому ВГА стали называть «болезнью путешественников». В России заболеваемость ВГА за последние 20 лет снизилась с 200-280 до 15-30 на 100 000 населения. Наметилось отчетливое смещение показателей заболеваемости от детей к подросткам и лицам молодого возраста (с 3-10 лет к 15-29 годам).
4.4 Общие подходы к диагностике
Диагностика острого ВГА проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
Значимыми при постановке диагноза ВГА являются следующие опорные признаки:
-
эпидемиологические (сведения о контактах с больными ВГА (лабораторно подтвержденным случаем ВГА в течение 15-50 дней до появления симптомов заболевания), пребывание в эндемичной местности, очаге инфекции, дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости) [ В ];
-
отсутствие указаний в анамнезе на перенесенный ранее ВГА, вакцинации против ВГА, а также парентеральных вмешательств в предшествующие 6 месяцев до настоящего заболевания;
-
клинические (интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, появление желтушности кожи и слизистых, гепатомегалия, холурия и ахолия) [ B ];
-
биохимические (повышение активности аминотрансаминаз, билирубина, ГГТП) [ B ];
-
серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — анти-HAV IgM, анти-HAV IgG, РНК-HАV) [ A ].
4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.5.1 Клинические критерии диагностики острого вирусного гепатита А
Признак | Характеристика | Сила* |
---|---|---|
Преджелтушньй период |
||
Гриппоподобный синдром |
Субфебрильная лихорадка (кратковременная — 3-5 дней), умеренная гиперемия в зеве, признаки фарингита, боли в мышцах |
D |
Астено-вегетативный синдром |
Головная боль, слабость. Интоксикация без катарального (респираторного) и кишечного (диарейного) синдромов; |
D |
Диспептический синдром |
Снижение аппетита, тошнота, рвота, «горечь» во рту, увеличение и болезненность живота, боли в животе в области правого подреберья и эпигастрии, умеренно выраженная дисфункция ЖКТ- разжиженный стул или запор |
D |
Сыпь |
Не характерна, встречается редко: различная полиморфная сыпь на теле |
D |
Артралгии |
Встречается редко, как правило, в пубертатном периоде: ломота в крупных суставах, боли в голенях в течение 2-3 дней |
D |
Зуд кожи |
Усиливающийся зуд кожи, особенно в ночное время |
D |
Гепатомегалия |
Увеличение размеров печени и ее плотности |
C |
Спленомегалия |
Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется спленомегалия |
C |
Холурия |
У детей выявляется за 2-3 дня до появления желтухи |
B |
Ахолия |
Появление сначала «пятнистого», а затем ахоличного стула |
B |
Желтушный период |
||
Желтушность кожи и склер |
Интенсивное нарастание желтухи |
B |
Интоксикация |
Уменьшение симптомов интоксикации на фоне появления желтухи |
D |
Гепатомегалия |
Увеличение размеров печени и ее плотности, при пальпации определяется острый край печени |
C |
Спленомегалия |
Появление спленомегалии |
C |
Холурия |
Увеличение интенсивности окраски мочи |
B |
Ахолия |
Стойко ахоличный стул |
B |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическим синдромом, либо желтушной с холестатическим синдромом, с высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. Врач формулирует предварительный диагноз «Вирусный гепатит». В пользу ВГА будет свидетельствовать лишь острое начало заболевания, нарастание слабости, тошноты, диспептического синдрома, уменьшение интоксикации после появления желтухи [ B ]. Врач формулирует предварительный диагноз «Вирусный гепатит (гепатит А?)».
4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
Признак |
Характеристика признака |
||
Легкая степень тяжести |
Средняя степень тяжести |
Тяжелая степень тяжести |
|
Выраженность и длительность интоксикации |
Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней |
Умеренно выраженная, 8-15 дней |
Ярко выраженная, апатия, сонливость или возбуждение, головокружение, усиление анорексии, тошноты, рвоты, нарастание мышечной слабости, более 15 дней |
Интенсивность и длительность желтушности кожи |
Слабо или умеренно выраженная, не более 14 дней |
Интенсивно выраженная, 14-21 день, при холестатическом синдроме до 40-45 дней |
Интенсивно выраженная, может прогресссировать на фоне нарастания интоксикации, 20-35 дн. и более |
Тахикардия |
Отсутствует |
Отсутствует, склонность к брадикардии |
Появление на фоне развития и прогресссирования желтухи |
Геморрагический синдром |
Отсутствует |
Отсутствует или слабо выражен - единичные петехии на коже и носовые кровотечения |
Петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул |
Размеры печени |
В норме, либо увеличены до 3 см |
Увеличены на 3-4 см |
Увеличены на 4-6 см. Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность ее края |
Отечно-асцитический синдром |
нет |
нет |
Отечность стоп, голеней, асцит |
4.6 Эпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита А
Источником заражения ВГА является больной человек. Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, пути его реализации - водный, пищевой и контактно-бытовой. Выделяется вирус от больного только с фекалиями, начиная со 2-й недели инкубационного периода, и достигает максимума в конце инкубационного - начале преджелтушного периода. Длительность выделения от 2 до 3 недель (реже до 1–1,5 мес.).
Возможными путями передачи ВГА являются парентеральный (при переливании крови от больного ВГА донора реципиенту) и половой. Однако на практике они реализуются крайне редко. Исследования последних лет позволили окончательно исключить воздушно-капельный путь передачи инфекции и трансплацентарный (из-за невозможности вируса преодолевать плацентарный барьер).
В связи с этим эпидемиологическими критериями диагностики острого ВГА являются сведения о контактах с больными ВГА, пребывание в эндемичной местности, дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости.
Пути передачи ВГA | Характеристика | Сила* |
---|---|---|
Пищевой |
Передача через пищу |
A |
Водный |
Передача через употребление воды |
A |
Контактно-бытовой |
Передача через загрязненные предметы и руки, использование посуды от больного (при условии попадания вируса через рот). |
B |
Трансфузионный |
Инфицирование при проведении гемотрансфузий и препаратов крови при наличии в них НАУ |
B |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7 Лабораторная диагностика
4.7.1 Методы диагностики
Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.
Метод | Показания | Сила* |
---|---|---|
Биохимический |
Пациенты с клиническими симптомами острого ВГА для подтверждения диагноза острого гепатита, определения его клинической формы и степени тяжести |
A |
Серологический (ИФА, ХЛИА) определение антигенов и антител НАУ |
Пациенты с клиническими симптомами острого ВГА для определения нозологии и клинической формы |
A |
Молекулярно-генетический метод (РНК ВГА - ПЦР) |
Пациенты с клиническими симптомами ВГА; при затяжном течении или обострении для определения нозологии |
A |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Диагноз ВГА должен быть подтвержден лабораторно с определение anti-HAV IgM или РНК ВГА в течение 48 часов после выявления подозрительного на эту инфекцию больного.
Показатели | Критерии | Сила* |
---|---|---|
АЛТ, АСТ |
Выявление повышенного уровня аминотрансаминаз в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса <0,7 (соотношение АСТ:АЛТ) - на острую фазу болезни |
B |
Билирубин общий и его фракции |
Выявление повышенного уровня общего билирубина в сыворотке с преобладанием конъюгированного (прямого по ВанДенБергу) указывает на нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) в печени. Содержание неконъюгированного билирубина коррелирует с глубиной гепатоцеллюлярного некроза, а доля неконъюгированного билирубина в структуре общей гипербилирубинемии отражает тяжесть вирусного гепатита |
B |
ЩФ, ГГТП, холестерин |
Выявление повышенного уровня данных показателей свидетельствует о холестазе |
C |
Общий белок, альбумин, фибриноген, протромбиновый комплекс |
Снижение показателей и уровня ПТИ/МНО указывает на нарушение белково-синтетической функции печени |
B |
Уробилин, желчные пигменты мочи |
Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный холестаз, что является характерным для начала желтушного периода |
B |
Стеркобилиноген |
Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный холестаз, что является характерным для начала желтушного периода |
B |
Anti-HAV IgM |
Появляются в крови с конца инкубационного периода и первых дней манифестации, титр которых возрастает. Длительность их циркуляции колеблется от нескольких недель до 4-6 мес.(в среднем 3 мес.). |
A |
Anti-HAV IgG |
Появляются в период реконвалесценции после прекращения HА-антигенемии и свидетельствует о санации организма от вируса, также выявляются после вакцинации против ГА |
A |
HAV Ag |
Появляется в крови и фекалиях в инкубационный период, исчезает в период реконвалесценции |
A |
РНК-HАV |
Показатель репликации; может быть обнаружен в инкубационный, желтушный периоды, при обострении |
A |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. Повышение активности аминотрансаминаз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение титра сулемовой пробы в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита А у больного.
4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.
Критериями оценки тяжести являются показатели уровня билирубина и протромбинового индекса и в меньшей степени аминотрансаминаз
Признак | Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая степень тяжести |
---|---|---|---|
Уровень общего билирубина |
До 85-100 мкмоль/л |
100-170 мкмоль/л |
170-200 мкмоль/л и более |
Протромбиновый индекс |
До 80% |
80-60% |
60-40%, при крайне тяжелой форме - менее 40% |
Уровень повышения аминотрансфераз (АЛТ) |
До 500 ед/л (до 10 норм) |
До 1000 ед/л (10-20 норм) |
Более 1000 ед/л (более 20 норм) |
Для тяжелых форм болезни также характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная СОЭ.
4.7.4 Методы специальной диагностики
Метод | Показания | Сила* |
---|---|---|
Эзофагогастродуоденоскопия |
Желудочно-кишечное кровотечение, при выраженном абдоминальном болевом синдроме |
A |
Эластография печени |
При выраженных изменениях структуры печени на УЗИ |
B |
Электрокардиография |
При выявлении шумов в сердце, выраженном интоксикационном синдроме |
B |
Рентгенография брюшной полости |
При выраженном абдоминальном болевом синдроме и выявленных уплотнениях в брюшной полости |
C |
Определение антител Ig M, G методом ИФА , РНГА в сыворотке крови и антигенов в кале методом ПЦР к иерсиниям и псевдотуберкулезу |
При длительной лихорадке, выраженной дисфункции кишечника, сыпи и негладком течении для дифференциальной диагностики |
B |
Определение антител класса IgM, G методом ИФА и ДНК герпес-вирусов (EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР |
При негладком течении для дифференциальной диагностики |
B |
Определение спектра аутоантител ядерных, к гладким мышцам, митохондриям, растворимому печеноч¬ному липопротеиду, митохондриям печени и почек, (ANA, AMA, ASMA, SLP, LKM, ANCA) |
При тяжелом негладком течении для дифференциальной диагностики |
B |
Цитологическое исследование мазка костного мозга |
При дифференциальной диагностике с гематологическими заболеваниями (апластическая анемия) |
D |
Определение уровня церулоплазмина и меди в сыворотке и меди в моче |
При негладком течении для дифференциальной диагностики |
B |
Дуоденальное зондирование |
При выраженном абдоминальном болевом синдроме |
D |
Определение уровня а1-антитрипсина |
При негладком течении для дифференциальной диагностики |
B |
Иммуннограмма (с исследованием ЦИК) |
При тяжелом и негладком течении заболевания для дифференциальной диагностики |
B |
Исследование уровня изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови |
При негладком течении заболевания и нарушениях мышечной системы |
B |
Спинномозговая пункция |
При наличии менингеальных симптомов для дифференциальной диагностики |
D |
Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (цитоз) |
У пациентов с менингеальным синдромом для дифференциальной диагностики |
D |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.5 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики
Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний ВГА
4.8 Инструментальная диагностика
4.8.1 Методы инструментальной диагностики
Метод | Показания | Сила* |
---|---|---|
УЗИ органов брюшной полости (комплексное) |
Пациенты с клиническими симптомами острого ВГА для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса |
B |
Компьютерная томография брюшной полости |
Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости |
B |
Магнито-ядерная томография брюшной полости |
Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и селезенке или неопределенными, противоречивыми данными, полученными при УЗИ брюшной полости |
B |
Примечание: * - Оценка |силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
4.8.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по
результатам инструментальной диагностики
Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите А не определены.
4.9 Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит А» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование с обязательным указанием метода верификации диагноза ВГА..
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит А»
Примеры диагноза:
Осложнения – Острый холангит
Сопутствующее заболевание - Хронический тонзиллит вне обострения
Сопутствующее заболевание - Дисфункция сфинктора Одди, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.
Сопутствующее заболевание - ВПС - открытое овальное окно (состояние после операции), НК0.
4.10 Лечение
4.10.1 Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита А
Лечение острого ВГА проводится в условиях дневного стационара (легкие формы) и в условиях стационара (среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Дети из закрытых детских учреждений; дети из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия госпитализируются. В отдельных случаях легкого течения заболевания допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом ВГА на дому при условии проживания больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствия контакта по месту проживания с работниками лечебно- профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций, а также с детьми, посещающими детские образовательные учреждения, а также обеспечения ухода за больным и выполнения всех мер противоэпидемического режима; отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем; обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому;
Для оказания медицинской помощи используются только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных с острым ВГА предусматривают одновременное решение нескольких задач:
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
4.10.2 Методы лечения
Основные принципы терапии включают:
Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Уровень* доказательности |
---|---|---|---|
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс |
Калия хлорид+ Кальция хлорид+ Магния хлорид+ Натрия ацетат+ Натрия хлорид |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
Меглюмина натрия сукцинат |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид) |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Другие ирригационные растворы |
Декстроза |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
Растворы электролитов |
Натрия хлорид |
Bосполнение электролитных нарушений |
2+ |
Калия хлорид |
Bосполнение электролитных нарушений |
2+ |
|
Глюкокортикоиды |
Преднизолон |
При тяжелой форме ОBГА с выраженным цитолитическим синдромом с противоотечной, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью |
2+ |
Дексаметазон |
При тяжелой форме ОBГА с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии, отеке паренхимы печени и желчевыводящих путей, при лекарственной аллергии и неврологических осложнениях |
2+ |
|
Кровезаменители и препараты плазмы крови |
Альбумин человека |
При среднетяжелой и тяжелой форме ОBГА при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции |
2+ |
Свежезамороженная плазма |
При среднетяжелой и тяжелой форме ОBГА при признаках нарушения гемостаза и белково-синтетической функции |
2+ |
|
Папаверин и его производные |
Дротаверин Папаверин |
С целью снятия спазма и уменьшения отечности паренхимы печени и желчевыводящих путей |
2+ |
Препараты угля |
Активированный уголь |
При и нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
|
Адсорбирующие кишечные препараты другие |
Смектит диоктаэдрический |
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
2+ |
Лигнин гидролизный |
2+ |
||
Осмотические слабительные средства (A06AD) |
Лактулоза |
При нарушении моторики кишечника, запорах, а также при появлении признаков энцефалопатии |
2+ |
Противодиарейные микроорганизмы (A07FA) |
Бифидобактерии бифидум |
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
2+ |
Ферментные препараты (A09AA) |
Панкреатин |
В острую фазу болезни при нарушениях функции ЖКТ (симптомы гастрита, панкреатита) для коррекции панкреатической недостаточности |
2+ |
Панкреатин + Диметикон |
|||
Солизима таблетки (растворимые в кишечнике) |
|||
Юниэнзайм |
|||
Юниэнзим с МПС |
|||
Панзинорм форте |
|||
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (A03FA) |
Метоклопрамид Домперидон |
Нарушения кинетики желудочно¬кишечного тракта |
2+ |
Препараты желчных кислот (A05AA) |
Урсодезоксихолевая кислота |
Длительно сохраняющийся холестатический и цитолитический синдром |
2+ |
Препараты для лечения заболеваний печени (A05BA) |
Глицирризиновая кислота+ Фосфолипиды |
Длительно сохраняющийся цитолитический синдром |
2+ |
Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ (A16AX) |
Тиоктовая кислота |
Длительно сохраняющийся цитолитический синдром у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточная масса тела, гиперлипидемия). |
2+ |
Производные нитроимидазола (P01AB) |
Метронидазол |
При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом, с лечебной и профи-лактической целью осложнений (холангита, холецистита и др.) |
2+ |
Цефалоспорины 1-го поколения (J01DB) |
Цефазолин |
При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом |
2+ |
Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD) |
Цефтриаксон |
При среднетяжелой и тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом |
2+ |
Антибиотики (A07AA) |
Рифаксимин, Канамицин |
При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью для подавления бактериальной флоры ЖКТ, продукции аммиака в кишечнике и профилактики печеночной энцефалопатии |
2+ |
Производные полиена (A07AA) |
Нистатин |
При тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры |
2+ |
Производные триазола (J02AC) |
Флуконазол |
При тяжелой форме ОВГА с длительным холестазом для профилактики генерализации грибковой флоры |
2+ |
Аминокислоты (B02AA) |
Аминокапроновая кислота |
При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС |
2+ |
Ингибиторы протеиназ плазмы (B02AB) |
Апротинин |
При тяжелой форме ОВГА, осложненной нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДВС |
2+ |
Витамин К и другие гемостатики (B02B) |
Витамин К |
При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДОС |
2+ |
Другие системные гемостатики (B02BX) |
Этамзилат |
При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и нарушением белково-синтетической функции для профилактики и лечения геморрагического синдрома и ДОС |
2++ |
Ингибиторы протонового насоса (A02BC) |
Омепразол |
При тяжелой форме ОВГА для профилактики стрессовых язв. |
2+ |
Другие препараты для лечения язвен-ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ (A02BX) |
Bисмута трикалия дицитрат |
При тяжелой форме ОВГА для профилактики стрессовых язв |
2+ |
Другие иммуностимуляторы (L03AX) |
Меглюмина акридонацетат |
Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения ОВГА. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
Тилорон |
Клинические проявления затяжного (прогредиентного) течения ОВГА. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
|
Производные пропионовой кислоты (M01AE) |
Ибупрофен |
При повышении температуры более 38,0 °С |
2++ |
Анилиды (N02BE |
Парацетамол |
При повышении температуры более 38,0 °С |
2++ |
Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB) |
Диклофенак |
При повышении температуры более 38,0 °С, болевом синдроме |
1+ |
Производные пиперазина (R06AE) |
Цетиризин |
При развитии аллергический реакций |
1+ |
Другие антигистаминные средства системного действия (R06AX) |
Лоратадин |
При развитии аллергический реакций |
1+ |
Сульфонамиды (C03CA) |
Фуросемид |
С целью нормализации диуреза |
2+ |
Барбитураты и их производные (N03AA) |
Фенобарбитал |
При тяжелой форме ОВГА для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии и судорожного синдрома |
2+ |
Производные бензодиазепина (N05BA) |
Диазепам |
При тяжелой форме ОВГА для профилактики и лечения судорожного синдрома |
2+ |
Другие препараты для общей анестезии (N01AX) |
Оксибутират натрия |
При тяжелой форме ОВГА для профилактики и лечения судорожного синдрома |
2+ |
Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA) |
Аскорбиновая кислота |
Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстано-вительных процессов в организме |
2+ |
Другие витаминные препараты (A11HA) |
Витамин Е |
Для усиления антитоксической, антиоксидантной функции печени, активации окислительно-восстановительных процессов в организме |
1+ |
Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами (V06DD) |
Аминокислоты для парентерального питания |
При тяжелой форме ОВГА, осложненной острой печеночной недостаточностью и комой для снижения гипераммониемии, купирования нарушений белково-синтетической функции и печеночной энцефалопатии. |
2++ |
Иммуноглобулины нормальные человеческие (J06BA) |
Иммуноглобулин человека нормальный (специфический) |
При тяжелой форме ОВГА для предупреждения развития и развития и септического состояния. |
2+ |
Интерфероны (L03AB) |
Интерферон альфа-2a Интерферон альфа-2b Интерферон альфа |
Клинические и лабораторные проявления затяжного (прогредиентного) течения ВГA |
2+ |
Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2 - гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии.
4.11 Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
-
реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
-
необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
-
комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
-
адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
-
санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Кисловодск, Трускавец и др.
-
постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
4.11.1. Критерии выздоровления:
Выписка из стационара проводится при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансаминаз. Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении. Реконвалесценты ВГА требуют диспансерного наблюдения с контролем биохимических показателей через 1, 3 и 6 мес., первый осмотр следует проводить в стационаре, где лечился больной, последующие в детской поликлинике по месту жительства (кабинете профилактики инфекционных болезней). В случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определяются индивидуально. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия спортом – через 3-6 мес.
4.12 Диспансерное наблюдение
№ п/п |
Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром участковым | Длительность наблюдения | Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
---|---|---|---|
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
4 |
6 |
Врач-педиатр участковый, врач-инфекционист по показаниям |
4.13 Медико-социальная экспертиза (МСЭК)
Дети, перенесшие ВГА не подлежат МСЭЕ по заболеванию. В отдельных случаях при наличии сопутствующей патологии возможно проведение МСЭК.
4.14 Общие подходы к профилактике
Профилактика ВГА включает комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Основные меры по ликвидации источника инфекции — это ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГА. О каждом случае ВГА (подозрении на ВГА) необходимо в течение 2 часов соовщить по телефону и затем в течение 12 часов послать экстренное извещение уч.форма 058/у в органы государственного эпидемиологического надзора по месту регмстрации заболевания (независимо от места проживания больного). Изменение или уточнение диагноза ВГА требует в течение 12 часов подачи нового экстренного извещения уч.форма 058/у в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз и дату установления уточненного диагноза. Мероприятия в очаге включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Разрыв путей передачи осуществляется в результате строгого санитарного контроля за эпидемиологически значимыми объектами - состоянием водоисточников, очистительных сооружений, водопроводных и канализационных сетей, предприятий общественного питания, качеством питьевой воды.
Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная иммунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес., но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.
Активная иммунизация – это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Вакцинацию рекомендуется начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 5 дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс - 1 доза, вводится внутримышечно в область верхней трети плеча или передне-боковой поверхности бедра. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес. необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГА на 5 и более лет.
4.15 Организация оказания медицинской помощи больным острым вирусным гепатитом А
Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом А оказывается в виде:
-
первичной медико-санитарной помощи:
-
первичной доврачебной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) средним медицинским персоналом; она включает сбор анамнеза, осмотр для определения общего состояния больного, оценки самочувствия для решения вопроса о форме и срочности оказания медицинской помощи, немедикаментозная помощь в совокупности с применением симптоматических и патогенетических средств (диетотерапия, энтеросорбенты, спазмолитики, жаропонижающие средства, ферменты), продолжительность предоставления — не более 2-х часов.
-
первичной врачебной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в поликлиниках, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) врачами-педиатрами, участковыми врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейные врачи); она направлена на выявление основных синдромов гепатита (желтушный, диспептический, цитолитический, гепатомегалия), определения степени тяжести и условий дальнейшего наблюдения и лечения пациента; методами для реализации поставленных задач являются — осмотр, анализ крови клинический и биохимический, стартовая терапия с применением симптоматических и патогенетических средств; продолжительность предоставления — не более 5 часов.
-
первичной специализированной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в амбулаторных условиях медицинских организаций врачом- инфекционистом на этапе диагностики заболевания и направлена на определение условий дальнейшего наблюдения и лечения пациента (амбулаторно, в условиях дневного стационара или в условиях стационара); продолжительность предоставления — не более 5 часов.
-
скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, которая осуществляется в экстренной или неотложной форме при развитии состояний, требующих срочного медицинского вмешательства учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной системы здравоохранения вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), в амбулаторных и стационарных условиях выездными консультативными бригадами скорой медицинской помощи, в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи. в в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья; продолжительность предоставления — не более3-х часов.
-
-
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая может оказываться в следующих условиях:
-
в условиях стационара при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести ОВГА; включает изоляцию, в том числе по эпидемиологическим показаниям, круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, комплексное обследование, осмотр другими врачами- специалистами, коррекция состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; продолжительность предоставления — 14-30 дней.
-
Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение по профилю.
5. Мониторинг протокола ведения больных
Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.
6. Экспертиза проекта протокола ведения больных
Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.
Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.
В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.
По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении, оформляют окончательную редакцию протокола.
Приложение A: Диагностическая значимость биохимических показателей крови при вирусных гепатитах
Показатели |
Значимость |
||
Для ранней диагностики |
Для оценки тяжести |
Для характеристики течения |
|
Билирубин |
+ |
+++ |
- |
АлТ |
+++ |
+ / - |
+++ |
АсТ |
+ |
+ |
+++ |
АсТ / АлТ |
- |
++ |
+ |
Протромбин |
- |
+++ |
- |
Осадочные пробы |
+ |
+ (сулемовая) |
- |
Белковые фракции |
- |
- |
+ |
Приложение B: Серологические маркеры при остром вирусном гепатите А
Маркеры |
Период болезни |
Период выздоровления |
Серологический статус после выздоровления |
||
Конец инкубации |
Острая фаза |
||||
Длительность |
|||||
1-4 нед. |
2 нед. - 3 мес. |
3-6 мес. |
Годы |
||
Анти-НAV IgM |
+ |
+ |
+ |
+ / - |
- |
Анти-НAV IgG |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
РНК HAV |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
Приложение C: Форма оформления сводной таблицы предожений и замечаний, принятых решений и их обоснований
Наименование нормативного документа | Рецензент (Ф.И.О., место работы, должность) | Результаты рецензирования (внесенные рецензентом предложения и замечания) | Принятое решение и его обоснование |
---|---|---|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Библиография
-
Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.: Фолиант, 2011.-304С.
-
Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2008. — Т. 18, № 4. - С. 43-52.
-
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003
-
Онищенко Г.Г, Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2010. Справочник / СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010.-204с.