СОГЛАСОВАНО:

ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР

______________________Ю.В.ЛОБЗИН

______________________2015

УТВЕРЖДАЮ:

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ- ИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»

___________________________Ю.В. ЛОБЗИН

____________________________2015

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ

ГЕПАТИТОМ А

Организации-разработчики:

ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, ГБОУ ВПО Ивановская ГМА,

Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ

ГЕПАТИТОМ А

Предисловие

Разработан:

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Внесен:

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Принят и введен в действие:

Утверждено на заседании Профильной

 

комиссии .9 октября 2015г.

Введен впервые:

2015г.

Код протокола

91500.

11.

В 15

01

-

2014

 

91500. Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

11Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до

Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

01Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

2015

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

1.Область применения

2.Нормативные ссылки

3.Термины, определения и сокращения

4.Общие положения

4.1.Определения и понятия

4.2Этиология и патогенез

4.3Клиническая картина и классификация

4.4Общие подходы к диагностике

4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.6Эпидемиологические критерии диагностики

4.7Лабораторная диагностика

4.8Инструментальная диагностика

4.9Обоснование и формулировка диагноза

4.10 Лечение

4.11Реабилитация

4.12Диспансерное наблюдение

4.13Медико-социальная экспертиза

4.14Общие подходы к профилактике

4.15Организация оказания медицинской помощи больным

5.Мониторинг протокола ведения больных

6.Экспертиза проекта протокола ведения больных

7.Приложения

8.Библиография

ВВЕДЕНИЕ

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом А разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Фамилии,

Место работы с указанием

Адрес места работы

Рабочий телефон с

имена,

занимаемой должности,

с указанием

указанием кода города

отчества

ученой степени и звания

почтового индекса

 

разработчиков

 

 

 

Горячева

ФГБУ НИИДИ ФМБА

197022, СПб,

8 (812) 234-34-16

Лариса

России, руководитель

ул. проф. Попова, д.9

 

Георгиевна

отдела вирусных гепатитов

 

 

 

и заболеваний печени,

 

 

 

д.м.н., ведущий научный

 

 

 

сотрудник.

 

 

 

 

 

 

Шилова Ирина

ФГБУ НИИДИ ФМБА

197022, СПб,

8 (812) 234-34-16

Васильевна

России, научный сотрудник

ул. проф. Попова, д.9

 

 

отдела вирусных гепатитов

 

 

 

и заболеваний печени,

 

 

 

к.м.н.

 

 

Рогозина

ФГБУ НИИДИ ФМБА

197022, СПб,

8 (812) 234-34-16

Наталия

России, старший научный

ул. проф. Попова, д.9

 

Васильевна

сотрудник отдела вирусных

 

 

 

гепатитов и заболеваний

 

 

 

печени, к.м.н.

 

 

 

 

 

 

Баликин

ГБОУ ВПО Ивановская

153012, г. Иваново,

8 (4932) 32 80 29

Владимир

ГМА, зав. кафедрой

Шереметевский

 

Федорович

детских инф.болезней и

проспект, 8

 

 

эпидемиологии им.проф.

 

 

 

С.Д.Носова, гл. специалист

 

 

 

по инфекционным

 

 

 

болезням у детей

 

 

 

Департамента

 

 

 

здравоохранения

 

 

 

Ивановской области, д.м.н.,

 

 

 

профессор

 

 

1.Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом А предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2.Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;

Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;

Санитарно-эпидемиологические правила - СП 3.1.2825-10 - "Профилактика вирусного гепатита А»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 742н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите А легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.03.2013 № 27733);

Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1366н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.02.2013 N 27204);

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 825н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите А без печеночной комы тяжелой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.02.2013 N 27229);

3.Термины, определения и сокращения

Вдокументе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации

Нормативный

 

документ

2+ class="tr0 td4">

системы

3+ class="tr0 td5">

стандартизации

в

(протокол лечения) оказания

9+ class="tr1 td8">

здравоохранении, определяющий требования к выполнению

медицинской помощи детям

медицинской

 

помощи

2+ class="tr2 td12">

больному

при

3+ class="tr2 td14">

определенном

 

.2+9+ class="tr4 td8">

заболевании, с определенным синдромом или при

 

 

5+ class="tr0 td16">

определенной клинической ситуации.

 

 

 

 

 

9+ class="tr6 td21">

 

Нозологическая форма

9+ class="tr0 td8">

Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных

 

.2+9+ class="tr4 td8">

диагностических признаков, позволяющих идентифицировать

 

 

9+ class="tr1 td8">

заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и

 

отнести его

к

группе

2+ class="tr2 td12">

состояний с

2+ class="tr2 td22">

общей

2+ class="tr2 td23">

этиологией

 

2+ class="tr2 td24">

и патогенезом,

2+ class="tr2 td25">

клиническими

3+ class="tr2 td26">

проявлениями,

2+ class="tr2 td23">

общими

 

6+ class="tr0 td27">

подходами к лечению и коррекции состояния.

 

 

 

 

9+ class="tr7 td28">

 

Заболевание

9+ class="tr8 td29">

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов,

 

нарушение

2+ class="tr1 td31">

деятельности

2+ class="tr1 td32">

организма,

4+ class="tr1 td33">

работоспособности,

 

 

5+ class="tr6 td28">

способности адаптироваться к изменяющимся условиям

 

 

5+ class="tr3 td28">

внешней и внутренней среды при одновременном изменении

 

 

2+ class="tr2 td29">

защитно-компенсаторных

и

2+ class="tr2 td30">

защитно-приспособительных

 

 

4+ class="tr4 td31">

реакций и механизмов организма;

 

 

 

5+ class="tr7 td35">

 

Основное заболевание

 

5+ class="tr1 td28">

Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями

 

 

вызывает

2+ class="tr3 td37">

первоочередную

необходимость

оказания

 

 

5+ class="tr3 td28">

медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой

 

 

5+ class="tr2 td28">

работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к

 

 

4+ class="tr4 td31">

инвалидности, либо становится причиной смерти.

 

2+ class="tr7 td39">

 

5+ class="tr7 td35">

 

2+ class="tr1 td40">

Сопутствующее заболевание

5+ class="tr1 td28">

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с

 

 

5+ class="tr3 td28">

основным заболеванием, уступает ему в степени

 

 

5+ class="tr2 td28">

необходимости оказания медицинской помощи, влияния на

 

 

5+ class="tr3 td28">

работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не

 

 

2+ class="tr4 td29">

является причиной смерти.

 

 

 

 

 

5+ class="tr7 td35">

 

Тяжесть заболевания

6+ class="tr1 td41">

илиКритерий, определяющий степень поражения органов и (или)

состояния

 

5+ class="tr3 td28">

систем организма человека либо нарушения их функций,

 

 

5+ class="tr2 td28">

обусловленные заболеванием или состоянием либо их

 

 

осложнением.

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr7 td35">

 

Исходы заболеваний

 

5+ class="tr0 td28">

Медицинские и биологические последствия заболевания.

 

 

5+ class="tr8 td35">

 

Последствия (результаты)

 

5+ class="tr4 td28">

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты

 

 

.2+4+ class="tr6 td45">

применения медицинских технологий.

 

 

 

 

Осложнение заболевания

 

5+ class="tr4 td28">

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

 

 

.2+5+ class="tr1 td28">

физиологического процесса; - нарушение целостности органа

 

 

 

 

5+ class="tr11 td28">

или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или

 

 

5+ class="tr3 td28">

хроническая недостаточность функции органа или системы

 

 

органов.

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr13 td47">

 

Состояние

 

5+ class="tr5 td50">

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием

 

 

5+ class="tr3 td28">

патогенных и (или) физиологических факторов и требующие

 

 

4+ class="tr4 td31">

оказания медицинской помощи.

 

 

 

5+ class="tr14 td35">

 

Клиническая ситуация

 

5+ class="tr4 td28">

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне

 

 

.2+4+ class="tr11 td31">

зависимости от заболевания или синдрома.

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr12 td35">

 

Синдром

 

5+ class="tr4 td28">

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и

 

 

.2+5+ class="tr1 td28">

определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,

 

 

 

 

5+ class="tr11 td28">

инструментальных диагностических признаков, позволяющих

 

 

5+ class="tr3 td28">

идентифицировать его и отнести к группе состояний с

 

 

5+ class="tr3 td28">

различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими

 

 

5+ class="tr2 td28">

проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих,

 

 

5+ class="tr4 td28">

вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

 

 

5+ class="tr13 td35">

 

Симптом

 

5+ class="tr4 td28">

Любой признак болезни, доступный для определению

 

 

.2+4+ class="tr4 td31">

независимо от метода, который для этого применялся

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr13 td47">

 

Пациент

 

5+ class="tr5 td50">

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь

 

 

5+ class="tr3 td28">

или которое обратилось за оказанием медицинской помощи

 

 

5+ class="tr4 td28">

независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

2+ class="tr14 td39">

 

 

2+ class="tr14 td52">

 

2+ class="tr14 td53">

 

3+ class="tr11 td54">

Медицинское вмешательство Выполняемые

2+ class="tr11 td37">

медицинским

2+ class="tr11 td30">

работником по отношению к

 

 

.2+5+ class="tr3 td28">

пациенту, затрагивающие физическое или психическое

 

 

 

 

5+ class="tr2 td28">

состояние человека и имеющие профилактическую,

 

 

2+ class="tr2 td55">

исследовательскую,

2+ class="tr2 td56">

диагностическую,

лечебную,

 

 

 

2+ class="tr9 td37">

реабилитационную

направленность

2+ class="tr9 td39">

виды медицинских

 

 

 

5+ class="tr2 td8">

обследований и (или) медицинских манипуляций, а также

 

 

 

4+ class="tr0 td40">

искусственное прерывание беременности;

 

2+ class="tr7 td42">

 

 

5+ class="tr10 td28">

 

2+ class="tr11 td43">

Медицинская услуга

 

5+ class="tr11 td29">

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских

 

 

 

5+ class="tr12 td8">

вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и

 

 

 

5+ class="tr2 td8">

лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих

 

 

 

3+ class="tr0 td45">

самостоятельное законченное значение;

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr13 td51">

 

Качество

3+ class="tr4 td52">

медицинскойСовокупность

4+ class="tr4 td53">

характеристик, отражающих своевременность

помощи

 

 

5+ class="tr12 td8">

оказания медицинской помощи, правильность выбора методов

 

 

 

5+ class="tr2 td8">

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при

 

 

 

5+ class="tr2 td8">

оказании медицинской помощи, степень достижения

 

 

 

3+ class="tr0 td45">

запланированного результата.

 

 

2+ class="tr14 td54">

 

 

5+ class="tr14 td21">

 

2+ class="tr0 td42">

Физиологический процесс

 

5+ class="tr0 td8">

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток,

 

 

 

.2+5+ class="tr4 td8">

тканей, органов или систем органов (совокупность функций),

 

 

 

 

 

 

направленная

на

удовлетворение

жизненно

важной

 

 

 

3+ class="tr0 td45">

потребности всего организма.

 

 

2+ class="tr10 td54">

 

 

 

2+ class="tr10 td59">

 

 

 

4+ class="tr0 td62">

Функция органа, ткани,Составляющее

2+ class="tr0 td63">

физиологический

процесс

свойство,

2+ class="tr12 td42">

клетки или группы клеток

 

реализующее

 

специфическое

2+ class="tr12 td39">

для соответствующей

 

 

 

.2+4+ class="tr0 td40">

структурной единицы организма действие.

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr10 td21">

 

Формулярные

статьи

6+ class="tr0 td64">

наФрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о

2+ class="tr2 td42">

лекарственные препараты

 

5+ class="tr2 td8">

применяемых при определенном заболевании (синдроме)

 

 

 

.2+5+ class="tr4 td8">

лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их

 

 

 

 

 

 

назначения.

 

 

 

 

2+ class="tr6 td54">

 

 

3+ class="tr6 td65">

 

 

 

6+ class="tr16 td66">

В тексте документа используются следующие сокращения:

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td65">

 

 

 

АЛТ

 

 

3+ class="tr16 td45">

Аланинаминотрансаминаза

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td65">

 

 

 

АСТ

 

 

3+ class="tr16 td45">

Аспартатаминотрансаминаза

 

 

 

 

 

3+ class="tr7 td65">

 

 

 

ВОЗ

 

 

3+ class="tr9 td45">

Всемирная организация здравоохранения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГА

 

 

Гепатит А

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td65">

 

 

 

ГГТП

 

 

3+ class="tr16 td45">

Гаммаглютаминтранспептидаза

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td65">

 

 

 

ДЖВП

 

 

3+ class="tr16 td45">

Дискинезия желчевыводящих путей

 

 

 

 

 

5+ class="tr6 td21">

 

МЗ РФ

 

 

5+ class="tr16 td8">

Министерство здравоохранения Российской Федерации

 

 

 

5+ class="tr7 td21">

 

МКБ-10

 

 

5+ class="tr0 td8">

Международная классификация болезней, травм, и состояний,

 

 

 

.2+3+ class="tr0 td45">

влияющих на здоровье 10-го пересмотра

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td72">

 

 

 

 

ОГА

 

 

2+ class="tr16 td37">

Острый гепатит А

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr7 td21">

 

ОКОНХ

 

 

5+ class="tr9 td8">

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

 

 

 

5+ class="tr7 td21">

 

ОК ПМУ

 

 

5+ class="tr9 td8">

Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

 

 

 

4+ class="tr7 td76">

 

 

ОМС

 

 

4+ class="tr16 td40">

Обязательное медицинское страхование граждан

 

 

 

 

3+ class="tr6 td65">

 

 

 

ПМУ

 

 

3+ class="tr16 td45">

Простая медицинская услуга

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td65">

 

 

 

РНК

 

 

3+ class="tr16 td45">

Рибонуклеиновая кислота

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td72">

 

 

 

 

ФЗ

 

 

2+ class="tr9 td37">

Федеральный закон

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td45">

 

 

 

ХВГ

 

 

3+ class="tr0 td80">

Хронический вирусный гепатит

 

 

 

 

 

3+ class="tr3 td45">

 

 

 

ХЛИА

 

 

3+ class="tr0 td80">

Хемилюминесцентный иммунный анализ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЩФ

Щелочная фосфатаза

 

 

НАV

Вирус гепатита А

 

 

Анти-НAV IgM

Антитела к вирусу гепатита А класса IgM

 

 

Анти-HAV IgG

Антитела к вирусу гепатита А класса IgG

 

 

HAV Ag

Антиген вируса гепатита А

 

 

Ig M, G

Иммуноглобулины класса М, G

 

 

4.Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом А разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом А;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом А;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;

обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в

Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Уровни

Описание

доказательств

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных

 

контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических

 

ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском

 

систематических ошибок

 

 

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных

 

исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных

 

исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и

 

средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним

 

риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью

 

причинной взаимосвязи

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов

 

смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в

еевалидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)

Сила

Описание

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ ,

 

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

 

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую

 

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

 

 

B

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

 

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость

 

результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

 

 

C

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую

 

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

 

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

 

 

D

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований,

 

оцененных, как 2+

 

 

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте

членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 09-10 октября 2015г.

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом А осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства».

Система ведения предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

4.1Определения и понятия

Вирусный гепатит А - код МКБ-10: В15 (В 15.0; В15.9).

Вирусный гепатит А (ВГА) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А (HАV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи, в основе которого лежит гепатоцеллюлярный некроз и диффузное воспаление печени и характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением.

4.2Этиология, эпидемиология и патогенез

Этиология. Возбудителем ВГА является РНК-содержащий вирус гепатита А (HАV), относящийся к роду Hepatovirus, семейству Picornaviridae, группе энтеровирусов 72 типа. Диаметр вириона 27–32 нм, он не имеет сердцевины и оболочки. В настоящее время идентифицировано 7 генотипов вируса (I, II, III и VII встречаются у больных людей, а IV, V и VI у обезьян). На территории России превалирует 1А генотип. Все генотипы имеют один и тот же антиген — HAV Ag, что свидетельствует о принадлежности их к одному серотипу и определяет моноклональный характер вырабатываемых антител (анти-HAV). Вирус обнаруживается в фекалиях, желчи, гепатоцитах и в крови. В сыворотке крови, уже в ранние сроки заболевания, выявляются специфические антитела сначала класса М, а затем G. Обнаружение anti-HAV IgM свидетельствует о первичном иммунном ответе и подтверждении ВГА, а выявление анти-HAV IgG о наличии протективного иммунитета.

По своим физико-химическим свойствам HAV устойчив к действию кислот, щелочей, эфира; при нагревании до 60°С сохраняется в течение 1 ч, при комнатной температуре — до 30 суток, в воде — до 3–10 мес. Чувствителен к хлорамину, формалину, УФО и погибает при температуре 85°С и автоклавировании. Вирус может репродуцироваться в культурах клеток печени человека и обезьян.

Эпидемиология. Основной механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, пути передачи - водный, пищевой и контактно-бытовой. Также возможен парентеральный путь передачи (при переливании крови от больного ВГА донора реципиенту) и половой. Однако на практике они реализуются крайне редко. ВГА имеет выраженную сезонность (сентябрь — декабрь) и периодичность. Подъемы заболеваемости регистрируются, как правило, каждые 10-12 лет, но отмечаются случаи роста заболеваемости и через 3–4, а также 6–8 лет.

Вбольшинстве случаев заболевание ВГА имеет острое циклическое течение длительностью до 1–1,5 мес. Легкие и среднетяжелые формы составляют до 97%, тяжелые — не более 3%. У детей практически не регистрируются злокачественные формы, протекающие

спеченочной комой; исключение составляют только микст-гепатиты (А + В, А + С и др.). Крайне редко болеют дети первого года жизни. Ребенок, родившийся от переболевшей ВГА матери, как правило, не болеет ВГА на первом году жизни (трансплацентарная передача anti- HAV IgG). Хроническое течение ВГА не установлено.

Патогенез. Входные ворота инфекции — желудочно-кишечный тракт. Вирус, проходя

через ротоглотку и кишечник, попадает сначала в регионарные лимфоузлы, а далее лимфогенно и гематогенно через портальную вену проникает в печень. Проникновение его в гепатоцит обусловлено наличием на мембране клетки специфических рецепторов. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, он поступает в желчные ходы, а затем в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами. Поражение гепатоцитов связано с высоким цитопатогенным действием HAV. В клетке разворачивается каскад биохимических реакций (активация ПОЛ, протеолитических и других систем), ведущих к выраженным нарушениям электролитного баланса, структурным изменениям мембраны и других компонентов клетки. Результатом этих процессов является цитолиз гепатоцитов.

HAV обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе и в результате цитолиза гепатоцитов, является мощным стимулятором для активации Т-клеточного и макрофагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя. Таким образом, ВГА — самолимитирующаяся инфекция, при которой не бывает длительного вирусоносительства и ХВГ.

4.3.Клиническая картина и классификация

4.3.1Наиболее част ые симпт омы и синдромы вирусного гепат ит а А.

Для острого ВГА характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период, желтушный период (период паренхиматозного гепатита) и период реконвалесценции.

Инкубационный период от 7 до 45 дней (в среднем 15–30 дней), но он может укорачиваться до 4–5 и удлиняться до 50 дней.

Преджелтушный период 3–7 дней, может укорачиваться до 1–2 или удлиняться до

10 дней. Основными вариантами течения преджелтушного периода ВГА у детей являются:

катаральный,

диспептический,

смешанный (диспептический+катаральный)

в подростковом возрасте при ВГА может отмечаться астено-вегетативный тип преджелтушного периода

Удетей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспептический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – крайне редко. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром.

При всех начальных вариантах продромального периода ведущими симптомами являются увеличение печени, реже — селезенки, потемнение мочи и «пятнистый» (чередование участков ахоличного кала с участками обычной окраски), а затем ахоличный стул за 2–3 дня до начала желтухи. При легких вариантах болезнь может начинаться сразу с потемнения мочи и желтухи.

Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится 7–14 дней. Его подразделяют на 3 стадии — нарастания, максимального проявления и спада желтухи. Период нарастания характеризуется легкой иктеричностью, которая появляется сначала на склерах, слизистой оболочке рта, шее, ушных раковинах, затем, нарастая в течение 1–3 дней сменяется выраженной желтухой и приобретает различный оттенок, вплоть до шафранового. С появлением желтухи интоксикация уменьшается,

исчезают некоторые жалобы, но сохраняются слабость, сниженный аппетит, периодические боли в животе; печень при пальпации максимально уплотнена, равномерно увеличена (у детей до 5-7 лет преимущественно за счет левой доли) и умеренно болезненна. Достигая своего максимума, желтуха держится недолго (2–3 дня), а затем начинает уменьшаться. Появление «пестрого» кала указывает на восстановление желчеотделения и соответствует кризису болезни. С этого момента отмечается обратное развитие всех симптомов: полностью исчезает интоксикация, улучшается аппетит, уменьшаются размеры печени.

Ведущие симптомы и синдромы этого периода -

-клинические:

1.интоксикация;

2.желтушность кожи и слизистых;

3.зуд кожи (при синдроме холестаза);

4.гепатомегалия;

5.спленомегалия (чаще у детей раннего возраста);

6.холурия;

7.ахолия кала

-лабораторные:

1.цитолиз печеночных клеток (повышение АЛТ, АСТ,);

2.желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале);

3.холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина, повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови);

4.мезенхимально-воспалительный синдром (повышение концентрации общего белка, β- и γ-глобулинов, IgA, IgG, IgM);

5.гепато-целлюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, повышение международного нормированного отношения (МНО) в коагулограмме.

Степень тяжести острого ВГА зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания, уровня гипербилирубинемии, доли неконъюгированной фракции, степени снижения протромбина. Нередко в процесс вовлекаются сердечно- сосудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими.

Завершение данного периода ассоциируется с нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр.

Период реконвалесценции – наступает с исчезновения желтухи, восстановления нормальной окраски мочи, кала. Он длится от нескольких недель до 6 мес. В этот период у большинства больных происходит полное морфологическое и функциональное восстановление печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.

Обострения и рецидивы — это усиление или повторное появление признаков болезни после полного их исчезновения. Обострения (ациклическое течение) ВГА у детей отмечаются

в1–2%, рецидивирующее течение — в 2–4,5% случаев. Они возникают в первые 3 мес., клинически менее выражены и в большинстве проявляются только гиперферментемией и циркуляцией анти-HAV IgM. Однако у ряда больных может обнаруживаться и HAAg, свидетельствующий о возобновлении репликации вируса.

ВГА может быть причиной развития дискинетических и воспалительных процессов ЖКТ и желчевыводящей системы (2,5–7,2%), сопровождающихся умеренной или минимальной

гиперферментемией до 3 мес. (затянувшаяся реконвалесценция), а также манифестации синдрома Жильбера (1–3%). Затяжное течение заболевания от 3 до 6 мес., но оно заканчивается всегда выздоровлением. Ни затяжное, ни рецидивирующее течение не приводит к хронизации процесса.

4.3.2Классификация ост рого вирусного гепат ит а А

I. Меж дународная классификация болезней X пересмот ра (МКБ-X):

1.B15 Острый гепатит А

2.B15.9 Острый гепатит А без печеночной комы

3.B15.0 Острый гепатит А с печеночной комой

II.Клиническая классификация «Ост рого вирусного гепат ит а А»:

По клинической форме:

1.Манифестная: - желтушная

А) желтушная цитолитическая (типичная);

Б) желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом В) желтушная холестатическая (атипичная)

безжелтушная

стертая

2.Бессимптомная

-субклиническая

-инаппарантная

По степени тяжести:

1.Легкая

2.Средняя

3.Тяжелая

По длительности течения:

1.Острое циклическое - до 3 мес.

2.Острое затяжное - 3-6 мес.

Желтушная форма с холестатическим синдромом. Регистрируется у 2–2,5% больных детей. Для нее характерны все симптомы, присущие типичной желтушной форме ВГА, но с более длительным и выраженным желтушным периодом и кожным зудом, то есть одновременно имеются признаки холестаза и цитолиза.

Желтушная атипичная форма. Встречается довольно редко, в основном в препубертатном и пубертатном возрастах. Клинические и биохимические симптомы цитолиза минимальные, интоксикация отсутствует, но имеет место стойкий холестаз, проявляющийся яркой желтухой, зудом кожи, нарушениями пигментного и жирового обмена печени. Отмечается субфебрильная температура, в гемограмме — лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение СОЭ. Аналогичных изменений гемограммы не бывает ни при типичной форме, ни при наличии холестатического компонента.

Безжелтушная форма. Выявляется среди детей в 2–3 раза чаще, чем желтушная форма. Ей также присущи все симптомы и синдромы типичной формы, кроме желтухи. Проявление симптомов менее четкое, что нередко является причиной позднего обращения к врачу и установления диагноза. Заболевание обычно протекает в легкой форме и длится 2–3 недели.

Субклиническая и инаппарантная формы. Больные этими формами составляют до 25– 30% и более от всех заболевших. Обычно данный диагноз устанавливается при плановых

обследованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме гепатомегалии, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. При субклинической форме отмечается умеренное повышение трансаминаз и наличие специфических антител в крови. При инаппарантной форме лишь обнаружение анти-HAV IgM указывает на факт инфицирования.

Вбольшинстве случаев эти формы оказываются нераспознанными и не регистрируются, а больные не изолируются, представляя серьезную эпидемиологическую опасность.

Бессимпт омные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, обследованиях для диагностики других заболеваний (кишечные инфекции), плановых обследованиях отдельных категорий (медицинского персонала, работников общественного питания и других).

4.3.3Ст рукт ура заболеваемост и клинических форм

ВГА имеет повсеместное распространение, но показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от экономического, социального и культурного уровня развития общества. В гиперэндемичных регионах Азии, Африки, некоторых странах Латинской Америки заболеваемость составляет 200 и более случаев на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети младшего возраста, и к 5 годам у 90% детей в крови выявляются анти-HAV IgG. В странах со средней эндемичностью (Восточная и Южная Европа, страны Среднего Востока) показатели заболеваемости от 60 до 200 на 100 000 населения, однако манифестные формы здесь встречаются чаще. На территориях с низкой эндемичностью (США, Австралия, некоторые страны Западной Европы) заболеваемость составляет от 5 до

30на 100 000 населения, в Швеции, Дании, Норвегии, Японии этот показатель ниже 5, и случаи ВГА регистрируется исключительно у взрослых, выезжающих заграницу. Поэтому ВГА стали называть «болезнью путешественников». В России заболеваемость ВГА за последние 20 лет снизилась с 200-280 до 15-30 на 100 000 населения. Наметилось отчетливое смещение показателей заболеваемости от детей к подросткам и лицам молодого возраста (с 3-10 лет к 15-29 годам).

4.4Общие подходы к диагностике

Диагностика острого ВГА проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента;

угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

отказ от лечения.

Значимыми при постановке диагноза ВГА являются следующие опорные признаки:

1.эпидемиологические (сведения о контактах с больными ВГА (лабораторно подтвержденным случаем ВГА в течение 15-50 дней до появления симптомов заболевания), пребывание в эндемичной местности, очаге инфекции, дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости)

[ В ];

2.отсутствие указаний в анамнезе на перенесенный ранее ВГА, вакцинации против ВГА, а также парентеральных вмешательств в предшествующие 6

месяцев до настоящего заболевания;

3.клинические (интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, появление желтушности кожи и слизистых, гепатомегалия, холурия

иахолия) [ B ];

4.биохимические (повышение активности аминотрансаминаз, билирубина, ГГТП) [ B ];

5.серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой

фазы — анти-HAV IgM, анти-HAV IgG, РНК-HАV) [ A ].

4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.5.1Клинические крит ерии диагност ики ост рого вирусного гепат ит а А

Признак

Характеристика

Сила

 

 

*

 

Предж елт ушный период

 

Гриппоподобный синдром

Острое начало болезни. Субфебрильная лихорадка

D

 

(кратковременная — 3-5 дней), умеренная гиперемия

 

 

в зеве, признаки фарингита, боли в мышцах.

 

Астено-вегетативный синдром

Головная боль, слабость. Интоксикация без

D

 

катарального (респираторного) и кишечного

 

 

(диарейного) синдромов;

 

Диспептический синдром

Снижение аппетита, тошнота, рвота, «горечь» во рту,

D

 

увеличение и болезненность живота, боли в животе в

 

 

области правого подреберья и эпигастрии, умеренно

 

 

выраженная дисфункция ЖКТ- разжиженный стул

 

 

или запор

 

Сыпь

Не характерна, встречается редко: различная

D

 

полиморфная сыпь на теле.

 

Артралгии

Встречается редко, как правило, в пубертатном

D

 

периоде: ломота в крупных суставах, боли в голенях в

 

 

течение 2-3 дней

 

Зуд кожи

Усиливающийся зуд кожи, особенно в ночное время

D

Гепатомегалия

Увеличение размеров печени и ее плотности

C

Спленомегалия

Чем меньше ребенок, тем чаще регистрируется

C

 

спленомегалия

 

Холурия

У детей выявляется за 2-3 дня до появления желтухи.

B

Ахолия кала

Появление сначала «пятнистого», а затем ахоличного

B

 

стула.

 

 

Желт ушный период

 

Желтушность кожи и склер

Интенсивное нарастание желтухи

B

Интоксикация

Уменьшение симптомов интоксикации на фоне

D

 

появления желтухи

 

Гепатомегалия

Увеличение размеров печени и ее плотности, при

C

 

пальпации определяется острый край печени.

 

Спленомегалия

Появление спленомегалии

C

Холурия

Увеличение интенсивности окраски мочи

B

Ахолия

Стойко ахоличный стул

B

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическим синдромом, либо желтушной с холестатическим синдромом, с высокой степенью

достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. Врач формулирует предварительный диагноз «Вирусный гепатит». В пользу ВГА будет свидетельствовать лишь острое начало заболевания, нарастание слабости, тошноты, диспептического синдрома, уменьшение интоксикации после появления желтухи [ B ]. Врач формулирует предварительный диагноз «Вирусный гепатит (гепатит А?)».

4.5.2Крит ерии оценки ст епени т яж ест и заболевания по клиническим признакам

Признак

 

2+ class="tr6 td76">

Характеристика признака

 

 

 

 

Легкая степень

Средняя степень

4+ class="tr1 td82">

Тяжелая степень

 

тяжести

тяжести

3+ class="tr2 td86">

тяжести

 

Выраженность и

2+ class="tr1 td88">

Отсутствует или легкоУмеренно выраженная,

Ярко

3+ class="tr1 td90">

выраженная,

длительность

2+ class="tr3 td88">

выраженная слабость, 8-15 дней

4+ class="tr3 td82">

апатия, сонливость или

интоксикации

тошнота, снижение

 

3+ class="tr2 td91">

возбуждение,

 

 

аппетита, 5-7 дней

 

4+ class="tr3 td82">

головокружение, уси-

 

 

 

ление

 

2+ class="tr3 td94">

анорексии,

 

 

 

тошноты,

 

 

рвоты,

 

 

 

2+ class="tr3 td96">

нарастание

2+ class="tr3 td94">

мышеч-

 

 

 

4+ class="tr2 td82">

ной слабости, более 15

 

 

 

дней

 

 

 

Интенсивность и

Слабо или умеренно

Интенсивно выражен-

4+ class="tr1 td82">

Интенсивно выражен-

длительность

2+ class="tr3 td88">

выраженная, не более ная, 14-21 день, при

4+ class="tr3 td82">

ная, может прогресс-

желтушности кожи

14 дней

холестатическом син-

4+ class="tr3 td82">

сировать на фоне на-

 

 

дроме до 40-45 дней.

4+ class="tr2 td82">

растания интоксика-

 

 

 

4+ class="tr2 td100">

ции, 20-35 дн.и более.

Тахикардия

Отсутствует

Отсутствует,

Появление

 

на

фоне

 

 

склонность к

развития

и

2+ class="tr3 td94">

прогресс-

 

 

брадикардии

4+ class="tr2 td100">

сирования желтухи

Геморрагический

Отсутствует

Отсутствует или слабо

4+ class="tr1 td82">

Петехиальная сыпь на

синдром

 

выражен – единичные

3+ class="tr3 td91">

коже, носовые

крово-

 

 

петехии на коже и

4+ class="tr2 td82">

течения, рвота «ко-

 

 

носовые кровотечения

4+ class="tr3 td82">

фейной гущей», кро-

 

 

 

2+ class="tr2 td96">

воизлияния

в

местах

 

 

 

инъекций,

 

2+ class="tr3 td94">

«дегтеоб-

 

 

 

3+ class="tr2 td86">

разный» стул

 

Размеры печени

В норме , либо

Увеличены на 3-4см

4+ class="tr1 td82">

Увеличены на 4-6 см.

 

увеличены до 3см

 

4+ class="tr3 td82">

Резкое уменьшение

 

 

 

4+ class="tr2 td82">

размеров на фоне

 

 

 

4+ class="tr3 td82">

прогрессирования

 

 

 

4+ class="tr3 td82">

болезни, болезнен-

 

 

 

3+ class="tr11 td86">

ность ее края

 

Отечно-асцитический

нет

нет

3+ class="tr5 td91">

Отечность стоп,

 

синдром

 

 

3+ class="tr11 td86">

голеней, асцит

 

4.6Эпидемиологические крит ерии диагност ики ост рого вирусного гепат ит а А Источником заражения ВГА является больной человек. Основной механизм передачи

возбудителя — фекально-оральный, пути его реализации - водный, пищевой и контактно- бытовой. Выделяется вирус от больного только с фекалиями, начиная со 2-й недели инкубационного периода, и достигает максимума в конце инкубационного - начале преджелтушного периода. Длительность выделения от 2 до 3 недель (реже до 1–1,5 мес.).

Возможными путями передачи ВГА являются парентеральный (при переливании крови от больного ВГА донора реципиенту) и половой. Однако на практике они реализуются крайне

редко. Исследования последних лет позволили окончательно исключить воздушно-капельный путь передачи инфекции и трансплацентарный (из-за невозможности вируса преодолевать плацентарный барьер).

Всвязи с этим эпидемиологическими критериями диагностики острого ВГА являются сведения о контактах с больными ВГА, пребывание в эндемичной местности, дошкольный и школьный возраст, наличие сезонного подъема заболеваемости.

Пути передачи ВГА

Характеристика

 

Сила*

Пищевой

Передача через пищу.

 

А

Водный

Передача через употребление воды

 

А

Контактно-бытовой

Передача через загрязненные предметы и руки,

 

В

 

использование посуды от больного (при условии попадания

 

 

 

вируса через рот).

 

 

Трансфузионный

Инфицирование при проведении гемотрансфузий

и

В

 

препаратов крови при наличии в них HАV.

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7Лабораторная диагностика

4.7.1Мет оды диагност ики

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и

степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

2+ class="tr16 td116">

Метод

Показания

Сила*

Биохимический

 

Пациенты с клиническими симптомами острого

А

 

 

ВГА для подтверждения диагноза острого гепатита,

 

 

 

определения его клинической формы и степени

 

 

 

тяжести

 

Серологический

(ИФА,

Пациенты с клиническими симптомами острого

А

ХЛИА)

определение

ВГА для определения нозологии и клинической

 

2+ class="tr1 td125">

антигенов и антител НАV

формы

 

2+ class="tr11 td126">

Молекулярно-генетический

Пациенты с клиническими симптомами ВГА; при

А

2+ class="tr12 td126">

метод (РНК ВГА - ПЦР)

затяжном течении или обострении для определения

 

 

 

нозологии

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.2Крит ерии лаборат орного подт верж дения диагноза

Диагноз ВГА должен быть подтвержден лабораторно с определение anti-HAV IgM или РНК ВГА в течение 48 часов после выявления подозрительного на эту инфекцию больного.

Показатели

Критерии

Сила*

АЛТ, АСТ

Выявление повышенного уровня аминотрансаминаз в сывороткеВ

 

 

указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса

 

 

<0,7 (соотношение АСТ:АЛТ) - на острую фазу болезни

 

Билирубин общий и

Выявление повышенного уровня общего билирубина в

В

его фракции

сыворотке с преобладанием конъюгированного (прямого по

 

 

ВанДенБергу) указывает на нарушение билирубинового обмена

 

 

(конъюгации и в большей степени экскреции) в печени.

 

 

Содержание неконъюгированного билирубина коррелирует с

 

 

глубиной гепатоцеллюлярного некроза, а доля

 

 

неконъюгированного билирубина в структуре общей

 

 

гипербилирубинемии отражает тяжесть вирусного гепатита.

 

ЩФ, ГГТП,

Выявление повышенного уровня данных показателей

С

холестерин

свидетельствует о холестазе

 

Общий белок,

Снижение показателей и уровня ПТИ/МНО указывает на

В

альбумин,

нарушение белково-синтетической функции печени.

 

фибриноген,

 

 

протромбиновый

 

 

комплекс

 

 

3+ class="tr1 td107">

Уробилин, желчные Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена В

пигменты мочи

и внутрипеченочный холестаз, что является характерным для

 

 

начала желтушного периода

 

Стеркобилиноген

Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного

В

 

обмена и внутрипеченочный холестаз, что является

 

 

характерным для начала желтушного периода

 

Anti-HAV IgM

Появляются в крови с конца инкубационного периода и первых

А

 

дней манифестации, титр которых возрастает. Длительность их

 

 

циркуляции колеблется от нескольких недель до 4–6 мес.(в

 

 

среднем 3 мес.).

 

Anti-HAV IgG

Появляются в период реконвалесценции после прекращения

А

 

HА-антигенемии и свидетельствует о санации организма от

 

 

вируса, также выявляются после вакцинации против ГА

 

HAV Ag

Появляется в крови и фекалиях в инкубационный период,

А

 

исчезает в период реконвалесценции

 

РНК-HАV

Показатель репликации; может быть обнаружен в

А

 

инкубационный, желтушный периоды, при обострении

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. Повышение активности аминотрансаминаз, билирубина, нормальные показатели

тимоловой пробы и снижение титра сулемовой пробы в ранние сроки болезни позволяет с высокой степенью вероятности предположить диагноз острого вирусного гепатита А у больного.

4.7.3.Крит ерии оценки ст епени т яж ест и заболевания по результ ат ам лаборат орной диагност ики.

Критериями оценки тяжести являются показатели уровня билирубина и протромбинового индекса и в меньшей степени аминотрансаминаз

Признак

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая степень

 

тяжести

тяжести

тяжести

Уровень общего

До 85-100 мкмоль/л

100-170 мкмоль/л

170-200 мкмоль/л и более

билирубина

 

 

 

Протромбиновый индекс

До 80%

80-60%

60-40%, при крайне тяже-

 

 

 

лой форме - менее 40%

Уровень повышения

До 500 ед/л

До 1000 ед/л

Более 1000 ед/л

аминотрансаминаз (АЛТ)

(до 10 норм)

(10-20 норм)

(более 20 норм)

Для тяжелых форм болезни также характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз

со сдвигом влево, замедленная СОЭ.

4.7.4Мет оды специальной диагност ики

Метод

Показания

Сила*

Эзофагогастродуоденоскопия

Желудочно-кишечное кровотечение, при

А

 

выраженном абдоминальном болевом

 

 

синдроме

 

Эластография печени

При выраженных изменениях структуры

В

 

печени на УЗИ

 

Электрокардиография

При выявлении шумов в сердце,

В

 

выраженном интоксикационном синдроме

 

Рентгенография брюшной полости

При выраженном абдоминальном болевом

С

 

синдроме и выявленных уплотнениях в

 

 

брюшной полости

 

Определение антител Ig M, G

При длительной лихорадке, выраженной

В

методом ИФА , РНГА в сыворотке

дисфункции кишечника, сыпи и негладком

 

крови и антигенов в кале методом

течении для дифференциальной диагностики

 

ПЦР к иерсиниям и

 

 

псевдотуберкулезу

 

 

Определение антител класса IgM, G

При негладком течении для

В

методом ИФА и ДНК герпес-вирусов

дифференциальной диагностики

 

(EBV, CMV, HSV 1, 2, 6 типа) в ПЦР

 

 

Определение спектра аутоантител

При тяжелом негладком течении для

В

ядерных, к гладким мышцам, мито-

дифференциальной диагностики

 

хондриям, растворимому печеноч-

 

 

ному липопротеиду, митохондриям

 

 

печени и почек, (ANA, AMA, ASMA,

 

 

SLP, LKM, ANCA)

 

 

Цитологическое исследование мазка

При дифференциальной диагностике с

D

костного мозга

гематологическими заболеваниями

 

 

(апластическая анемия)

 

Определение уровня церулоплазмина

При негладком течении для

B

и меди в сыворотке и меди в моче

дифференциальной диагностики

 

Дуоденальное зондирование

При выраженном абдоминальном болевом

D

 

синдроме

 

2+ class="tr4 td145">

Определение уровня а1-антитрипсина При негладком течении для

B

 

дифференциальной диагностики

 

 

 

 

Иммуннограмма (с исследованием

При тяжелом и негладком течении

B

ЦИК)

заболевания для дифференциальной

 

 

диагностики

 

Исследование уровня изоферментов

При негладком течении заболевания и

B

креатинкиназы в сыворотке крови

нарушениях мышечной системы

 

Спинномозговая пункция

2+ class="tr4 td146">

При наличии менингеальных симптомов для D

 

дифференциальной диагностики

 

Микроскопическое исследование

У пациентов с менингеальным синдромом

D

спинномозговой жидкости, подсчет

для дифференциальной диагностики

 

клеток в счетной камере (цитоз)

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

.

4.7.5Крит ерии оценки ст епени т яж ест и заболевания по результ ат ам

специальной диагност ики

Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний ВГА

4.8Инструментальная диагностика

4.8.1 Мет оды инст румент альной диагност ики

Метод

Показания

Сила*

УЗИ органов брюшной

Пациенты с клиническими симптомами острого ВГА для

В

полости (комплексное)

уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной

 

 

железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в

 

 

острый период и в динамике процесса

 

Компьютерная

Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и

В

томография брюшной

селезенке или неопределенными, противоречивыми

 

полости

данными, полученными при УЗИ брюшной полости

 

Магнито-ядерная

Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени и

В

томография брюшной

селезенке или неопределенными, противоречивыми

 

полости

данными, полученными при УЗИ брюшной полости

 

Примечание: * - Оценка

силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

 

4.8.2

2+ class="tr23 td132">

Крит ерии оценки ст епени т яж ест и заболевания по

результ ат ам инст румент альной диагност ики

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите А не определены.

4.9Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит А» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование с обязательным указанием метода верификации диагноза ВГА..

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-осложнение;

-сопутствующее заболевание.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит А»

Примеры диагноза:

Основной диагноз — В15.9 Ост рый вирусный гепат ит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифест ная ж елт ушная цит олит ическая форма

(т ипичная), средней ст епени т яж ест и, циклическое т ечение. Осложнения – Острый холангит Сопутствующее заболевание - Хронический тонзиллит вне обострения

Основной диагноз - В15.9 Ост рый вирусный гепат ит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифест ная ж елт ушная цит олит ическая форма с холест ат ическим синдромом, т яж елой ст епени т яж ест и, циклическое

т ечение.

Сопутствующее заболевание - Дисфункция сфинктора Одди, дискинезия желчного

пузыря по гипомоторному типу.

Основной диагноз - В15.9 Ост рый вирусный гепат ит А (anti-HAV IgM positiv (ИФА, ХЛИА), манифест ная безж елт ушная форма, легкой ст епени т яж ест и, зат яж ное т ечение.

Сопутствующее заболевание - ВПС - открытое овальное окно (состояние после операции), НК0.

4.10Лечение

4.10.1Общие подходы к лечению ост рого вирусного гепат ит а А

Лечение острого ВГА проводится в условиях дневного стационара (легкие формы) и в условиях стационара (среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Дети из закрытых детских учреждений; дети из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия госпитализируются. В отдельных случаях легкого течения заболевания допускается лечение больного с лабораторно подтвержденным диагнозом ВГА на дому при условии проживания больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствия контакта по месту проживания с работниками лечебно- профилактических, детских и приравниваемых к ним организаций, а также с детьми, посещающими детские образовательные учреждения, а также обеспечения ухода за больным

ивыполнения всех мер противоэпидемического режима; отсутствия у заболевшего других вирусных гепатитов или гепатита невирусной этиологии, других хронических заболеваний с частыми обострениями и декомпенсацией основного заболевания, употребления наркотиков, злоупотребления алкоголем; обеспечения динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования на дому;

Для оказания медицинской помощи используются только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с острым ВГА предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения;

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

период болезни;

тяжесть заболевания;

возраст больного;

наличие и характер осложнений;

доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

4.10.2Мет оды лечения

Основные принципы терапии включают:

Режим – охранительный (постельный, полупостельный)

Диета – вариант диеты с механическим и химическим щажением;

Методы медикаментозного лечения

1.Пат огенет ическая т ерапия:

-инфузионная, дезинтоксикационная;

-сорбенты;

-нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты);

-нормализация функций ЖВП;

-улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы)

2.Симпт омат ическая т ерапия

3.Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая т ерапия

Методы немедикаментозного лечения

физиотерапевтические методы лечения;

-применение щелочных минеральных вод («Боржоми», «Ессентуки» №4, №17

и др.)

физические методы снижения температуры;

аэрация помещения;

гигиенические мероприятия;

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемые для лечения вирусного гепатита А:

Лекарственная

Лекарственные

Показания

Уровень*

группа

средства

 

доказательности

Растворы влияющие

Калия хлорид+

С целью дезинтоксикации

2+

на водно-

Кальция хлорид+

 

 

электролитный

Магния хлорид+

 

 

баланс

Натрия ацетат+

 

 

 

Натрия хлорид

 

 

 

Меглюмина натрия

С целью дезинтоксикации

2+

 

сукцинат

 

 

 

Калия хлорид +

С целью дезинтоксикации

2+

 

Натрия ацетат +

 

 

 

Натрия хлорид

 

 

 

Натрия хлорида

С целью дезинтоксикации

2+

 

раствор сложный

 

 

 

(Калия хлорид +

 

 

 

Кальция хлорид +

 

 

 

Натрия хлорид)

 

 

Другие иррига-

Декстроза

С целью дезинтоксикации

2+

ционные растворы

 

 

 

(B05CX)

 

 

 

Растворы

Натрия хлорид

Восполнение электролитных

2+

электролитов

 

нарушений

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид

Восполнение электролитных

2+

 

 

нарушений

 

Глюкокортикоиды

Преднизолон

При тяжелой форме ОВГА с

2+

 

 

выраженным цитолитическим

 

 

 

синдромом с противоотечной,

 

 

 

противовоспалительной и

 

 

 

десенсибилизирующей целью

 

 

Дексаметазон

При тяжелой форме ОВГА с

2+

 

 

выраженными проявлениями

 

 

 

цитолиза, гипербилирубинемии,

 

 

 

отеке паренхимы печени и желче-

 

 

 

выводящих путей, при лекарст-

 

 

 

венной аллергии и неврологичес-

 

 

 

ких осложнениях

 

Кровезаменители и

Альбумин человека

При среднетяжелой и тяжелой

2+

препараты плазмы

 

форме ОВГА при признаках

 

крови (B05AA)

 

нарушения гемостаза и белково-

 

 

 

синтетической функции

 

2+ class="tr4 td157">

Свежезамороженная плазма

При среднетяжелой и тяжелой

2+

 

 

форме ОВГА при признаках

 

 

 

нарушения гемостаза и белково-

 

 

 

синтетической функции

 

Папаверин и его

Дротаверин

С целью снятия спазма и

2+

производные

Папаверин

уменьшения отечности паренхимы

 

(A03AD)

 

печени и желчевыводящих путей

 

Препараты угля

Активированный

При нарушении дисбиоза

 

(A07BA)

уголь

кишечника с развитием

 

 

 

диспепсических проявлений

 

Адсорбирующие

Смектит

При нарушении дисбиоза

2+

кишечные

диоктаэдрический

кишечника с развитием

 

препараты другие

 

диспепсических проявлений

 

 

Лигнин гидролизный

 

2+

Осмотические

Лактулоза

При нарушении моторики

2+

слабительные

 

кишечника, запорах, а также при

 

средства (A06AD)

 

появлении признаков

 

 

 

энцефалопатии

 

Противодиарейные

Бифидобактерии

При нарушении дисбиоза

2+

микроорганизмы

бифидум

кишечника с развитием

 

(A07FA)

 

диспепсических проявлений

 

Ферментные

Панкреатин

В острую фазу болезни при

 

препараты

 

нарушениях функции ЖКТ

 

 

 

симптомах гастрита панкреатита

 

 

 

для коррекции панкреатической

 

 

 

недостаточности

 

 

Панкреатин +

 

 

 

Диметикон

 

 

 

Солизима таблетки

 

 

 

(растворимые в

 

 

 

кишечнике)

 

 

 

Юниэнзим

 

 

 

Юниэнзим с МПС

 

 

 

Панзинорм форте

 

 

Стимуляторы

 

Нарушения кинетики желудочно-

2+

моторики

 

кишечного тракта

 

желудочно-

Метоклопрамид

 

 

кишечного тракта

Домперидон

 

 

(A03FA)

 

 

 

 

 

 

 

Препараты желчных

Урсодезоксихолевая

Длительно сохраняющийся

2+

кислот (A05AA)

кислота

холестатический и цитолитический

 

 

 

синдром

 

Препараты для

Глицирризиновая

Длительно сохраняющийся

2+

лечения

кислота+

цитолитический синдром

 

заболеваний печени

Фосфолипиды

 

 

(A05BA)

 

 

 

Прочие препараты

Тиоктовая кислота

Длительно сохраняющийся

2+

для лечения

 

цитолитический синдром у

 

заболеваний ЖКТ и

 

пациентов с нарушением жирового

 

нарушений обмена

 

обмена (избыточная масса тела,

 

веществ (A16AX)

 

гиперлипидемия).

 

Производные

 

При среднетяжелой и тяжелой

2+

нитроимидазола

Метронидазол

форме ОВГА с длительным

 

(P01AB)

 

холестазом, с лечебной и профи-

 

 

 

лактической целью осложнений

 

 

 

(холангита, холецистита и др.)

 

Цефалоспорины

Цефазолин

При среднетяжелой и тяжелой

2+

1-го поколения

 

форме ОВГА с длительным

 

(J01DB)

 

холестазом

 

Цефалоспорины

Цефтриаксон

При среднетяжелой и тяжелой

2+

3-го поколения

 

форме ОВГА с длительным

 

(J01DD)

 

холестазом

 

Антибиотики

Рифаксимин,

При тяжелой форме ОВГА,

2+

(A07AA)

Канамицин

осложненной острой печеночной

 

 

 

недостаточностью для подавления

 

 

 

бактериальной флоры ЖКТ,

 

 

 

продукции аммиака в кишечнике и

 

 

 

профилактики печеночной

 

 

 

энцефалопатии.

 

Производные

Нистатин

При тяжелой форме ОВГА с

2+

полиена (A07AA)

 

длительным холестазом для

 

 

 

профилактики генерализации

 

 

 

грибковой флоры.

 

Производные

Флуконазол

При тяжелой форме ОВГА с

2+

триазола (J02AC)

 

длительным холестазом для

 

 

 

профилактики генерализации

 

 

 

грибковой флоры.

 

Аминокислоты

Аминокапроновая

При тяжелой форме ОВГА,

2+

(B02AA)

кислота

осложненной острой печеночной

 

 

 

недостаточностью и нарушением

 

 

 

белково-синтетической функции для

 

 

 

профилактики и лечения

 

 

 

геморрагического синдрома и ДВС

 

Ингибиторы

Апротинин

При тяжелой форме ОВГА,

2+

протеиназ плазмы

 

осложненной нарушением белково-

 

(B02AB)

 

синтетической функции для

 

 

 

профилактики и лечения

 

 

 

геморрагического синдрома и ДВС

 

Витамин К и другие

Витамин К

При тяжелой форме ОВГА,

2+

гемостатики (B02B)

 

осложненной острой печеночной

 

 

 

недостаточностью и нарушением

 

 

 

белково-синтетической функции для

 

 

 

профилактики и лечения

 

 

 

геморрагического синдрома и ДВС

 

Другие системные

Этамзилат

При тяжелой форме ОВГА,

2++

гемостатики

 

осложненной острой печеночной

 

(B02BX)

 

недостаточностью и нарушением

 

 

 

белково-синтетической функции для

 

 

 

профилактики и лечения

 

 

 

геморрагического синдрома и ДВС

 

Ингибиторы

Омепразол

При тяжелой форме ОВГА для

2+

протонового насоса

 

профилактики стрессовых язв.

 

(A02BC)

 

 

 

Другие препараты

Висмута трикалия

При тяжелой форме ОВГА для

2+

для лечения язвен-

дицитрат

профилактики стрессовых язв.

 

ной болезни желуд-

 

 

 

ка и двенадцати-

 

 

 

перстной кишки и

 

 

 

ГЭРБ (A02BX)

 

 

 

Другиеиммуностим

Меглюмина

Клинические проявления затяжного

2+

уляторы

акридонацетат

течения ОВГА. Противопоказан

 

 

 

детям до 4 лет, беременным,

 

 

 

кормящим грудью, при повышенной

 

 

 

чувствительности к препарату

 

 

Тилорон

Клинические проявления затяжного

2+

 

 

течения ОВГА Противопоказан

 

 

 

детям до 4 лет, беременным,

 

 

 

кормящим грудью, при повышенной

 

 

 

чувствительности к препарату

 

Производные

Ибупрофен

При повышении температуры более

2++

пропионовой

 

38,0С

 

кислоты (M01AE)

 

 

 

Анилиды (N02BE)

Парацетамол

При повышении температуры более

2++

 

 

38,0С

 

Производные

Диклофенак

При повышении температуры более

1+

уксусной кислоты и

 

38,0С, болевом синдроме

 

родственные

 

 

 

соединения

 

 

 

(M01AB)

 

 

 

 

 

 

 

Производные

Цетиризин

При развитии аллергических

1+

пиперазина

 

реакций

 

(R06AE)

 

 

 

Другие антигис-

Лоратадин

При развитии аллергических

1+

таминные сред-ства

 

реакций

 

системного

 

 

 

действия (R06AX)

 

 

 

Сульфонамиды

Фуросемид

С целью нормализации диуреза

2+

(C03CA)

 

 

 

Барбитураты и их

Фенобарбитал

При тяжелой форме ОВГА для

2+

производные

 

профилактики и лечения

 

(N03AA)

 

печеночной энцефалопатии и

 

 

 

судорожного синдрома

 

Производные

Диазепам

При тяжелой форме ОВГА для

2+

бензодиазепина

 

профилактики и лечения

 

(N05BA)

 

судорожного синдрома

 

Другие препараты

Оксибутират натрия

При тяжелой форме ОВГА для

2+

для общей

 

профилактики и лечения

 

анестезии (N01AX)

 

судорожного синдрома

 

 

 

 

 

Аскорбиновая

Аскорбиновая

Для усиления антитоксической,

2+

кислота (витамин

кислота

антиоксидантной функции печени,

 

С) (A11GA)

 

активации окислительно-восстано-

 

 

 

вительных процессов в организме

 

2+ class="tr1 td153">

Другие витаминные Витамин Е

Для усиления антитоксической,

1+

препараты (A11HA)

 

антиоксидантной функции печени,

 

 

 

активации окислительно-восстано-

 

 

 

вительных процессов в организме

 

Аминокислоты,

Аминокислоты для

При тяжелой форме ОВГА,

2++

включая

парентерального

осложненной острой печеночной

 

комбинации с

питания

недостаточностью и комой для

 

полипептидами

 

снижения гипераммониемии,

 

(V06DD)

 

купирования нарушений белково-

 

 

 

синтетической функции и

 

 

 

печеночной энцефалопатии.

 

Иммуноглобулины

Иммуноглобулин

При тяжелой форме острого ВГА

2+

нормальные

2+ class="tr3 td154">

человека нормальный для предупреждения развития и

 

человеческие

(специфический)

септического состояния.

 

(J06BA)

 

 

 

Интерфероны

Интерферон альфа-2a

Клинические и лабораторные

2+

(L03AB)

Интерферон альфа-2b

проявления затяжного течения

 

 

Интерферон альфа

ВГА.

 

Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии.

4.11Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1.реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2.необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3.комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4.адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5.санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Кисловодск, Трускавец и др.

6.постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.11.1. Крит ерии выздоровления:

-отсутствие интоксикации;

-нормализация уровня аминотрансаминаз (АЛТ) и билирубина;

-нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;

-появление в крови анти-НAV IgG;

Выписка из стационара проводится при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и нормализации или значительном снижении активности трансаминаз. Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-биохимическом выздоровлении. Реконвалесценты ВГА требуют диспансерного наблюдения с контролем биохимических показателей через 1, 3 и 6 мес., первый осмотр следует проводить в стационаре, где лечился больной, последующие в детской поликлинике по месту жительства (кабинете профилактики инфекционных болезней). В случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определяются индивидуально. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия спортом – через 3-6мес.

4.12Диспансерное наблюдение

N

Частота обязательных

Длительность

Показания и периодичность

п/п

контрольных

наблюдения

консультаций врачей-специалистов

 

обследований врачом-

 

 

 

педиатром участковым

 

 

1

2

3

4

1

4

6

Врач-педиатр участковый, врач-

 

 

 

инфекционист по показаниям

4.13Медико-социальная экспертиза (МСЭК)

Дети, перенесшие ВГА не подлежат МСЭЕ по заболеванию. В отдельных случаях при наличии сопутствующей патологии возможно проведение МСЭК.

4.14 Общие подходы к профилактике

Профилактика ВГА включает комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Основные меры по ликвидации источника инфекции — это ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГА. О каждом случае ВГА (подозрении на ВГА) необходимо в течение 2 часов соовщить по телефону и затем в течение 12 часов послать экстренное извещение уч.форма 058/у в органы государственного эпидемиологического надзора по месту регмстрации заболевания (независимо от места проживания больного). Изменение или уточнение диагноза ВГА требует в течение 12 часов подачи нового экстренного извещения уч.форма 058/у в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз и дату установления уточненного диагноза. Мероприятия в очаге включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Разрыв путей передачи осуществляется в результате строгого санитарного контроля за эпидемиологически значимыми объектами - состоянием водоисточников, очистительных сооружений, водопроводных и канализационных сетей, предприятий общественного питания, качеством питьевой воды.

Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная иммунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес., но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.

Активная иммунизация – это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Вакцинацию рекомендуется начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 5 дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс - 1 доза, вводится внутримышечно в область верхней трети плеча или передне-боковой поверхности бедра. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес. необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГА на 5 и более лет.

4.15Организация оказания медицинской помощи больным острым вирусным гепатитом А

Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом А оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи:

-первичной доврачебной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) средним медицинским персоналом; она включает сбор анамнеза, осмотр для определения общего состояния больного, оценки самочувствия для решения вопроса о форме и срочности оказания медицинской помощи, немедикаментозная помощь в совокупности с применением симптоматических и патогенетических средств (диетотерапия, энтеросорбенты, спазмолитики, жаропонижающие средства, ферменты), продолжительность предоставления — не более 2-х часов.

-первичной врачебной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в поликлиниках, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) врачами-педиатрами, участковыми врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейные врачи); она направлена на выявление основных синдромов гепатита (желтушный, диспептический, цитолитический, гепатомегалия), определения степени тяжести и условий дальнейшего наблюдения и лечения пациента; методами для реализации поставленных задач являются — осмотр, анализ крови клинический и биохимический, стартовая терапия с применением симптоматических и патогенетических средств; продолжительность предоставления — не более 5 часов.

-первичной специализированной медико-санитарной помощи, которая осуществляется в амбулаторных условиях медицинских организаций врачом- инфекционистом на этапе диагностики заболевания и направлена на определение условий дальнейшего наблюдения и лечения пациента (амбулаторно, в условиях дневного стационара или в условиях стационара); продолжительность предоставления — не более 5 часов.

− скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, которая

осуществляется в экстренной или неотложной форме при развитии состояний, требующих срочного медицинского вмешательства учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной системы здравоохранения вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), в амбулаторных и стационарных условиях выездными консультативными бригадами скорой медицинской помощи, в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи. в в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья; продолжительность предоставления — не более3-х часов.

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая может оказываться в следующих условиях:

-в условиях стационара при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести ОВГА; включает изоляцию, в том числе по эпидемиологическим показаниям, круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, комплексное обследование, осмотр другими врачами- специалистами, коррекция состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; продолжительность предоставления — 14-30 дней.

Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение по профилю.

5.Мониторинг протокола ведения больных

Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам

изамечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

6.Экспертиза проекта протокола ведения больных

Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.

Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность

идать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола.

По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении, оформляют окончательную редакцию протокола.

7Приложения

Приложение 1

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ

ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Показатели

 

Значимость

 

 

Для ранней

Для оценки

Для

 

диагностики

тяжести

характеристики

 

 

 

течения

Билирубин

+

+++

-

АЛТ

+++

+ / -

+++

АСТ

+

+

+++

АСТ / АЛТ

-

++

+

Протромбин

-

+++

-

Осадочные пробы

+

+ (сулемовая)

-

Белковые фракции

-

-

+

Приложение 2

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А

Маркеры

 

3+ class="tr4 td165">

Период болезни

Период

Серологичес

 

 

 

 

 

выздоровле

кий статус

 

 

 

 

 

ния

после

 

 

 

 

 

 

выздоровлен

 

 

 

 

 

 

ия

 

Конец

 

2+ class="tr3 td180">

Острая фаза

 

 

 

инкубации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Длительность

 

 

 

1-4нед.

 

2+ class="tr2 td181">

2 нед. – 3 мес.

3-6 мес.

Годы

Анти-НAV IgM

+

+

 

+

+ / -

-

Анти-НAV IgG

-

+

 

+

+

+

РНК HAV

+

+

 

+

-

-

Приложение 3

ФОРМА

ОФОРМЛЕНИЯ СВОДНОЙ ТАБЛИЦЫ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ЗАМЕЧАНИЙ,

ПРИНЯТЫХ РЕШЕНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЙ

Наименование

Рецензент

Результаты

Принятое

нормативного

(Ф.И.О.,

рецензирования

решение и его

документа

место работы,

(внесенные рецензентом

обоснование

 

должность)

предложения и

 

 

 

замечания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8Библиография

1.Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.: Фолиант, 2011.-304С.

2.Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2008. — Т. 18, № 4. - С. 43-52.

3.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003

4.Онищенко Г.Г, Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2010. Справочник / СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010.-204с.