КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ

Клиническая картина зависит от формы болезни. При нетоксических формах дифтерии ротоглотки заболевание начинается с умеренно выраженных симптомов интоксикации: вялости, повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней), жалоб на боль в горле, в основном, при глотании, головной боли, бледности кожных покровов. При катаральной форме налетов на миндалинах нет. Ввиду трудности дифференциации катаральной формы дифтерии ротоглотки от бактерионосительства диагноз «Катаральная форма дифтерии ротоглотки» может быть выставлен не только при выделении токсигенных коринебактерий дифтерии, но и при отсутствия обнаружения налетов, при условии непрерывного наблюдения за пациентом с первого дня контакта с больным дифтерией или с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, а так же при серологической верификации (рост титров антитоксинов через 2 недели в 4 раза и более, при условии взятии крови на обследование до введения противодифтерийной сыворотки. В клинической практике преимущественно выделяют две формы локализованной дифтерии ротоглотки – островчатая и пленчатая. К локализованной дифтерии ротоглотки относятся те формы дифтерии ротоглотки, при которых фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин. При островчатой форме дифтерии в ротоглотке отмечается увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин. Отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры. При пленчатой форме вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки, затем пропитываются фибрином и к концу первых началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском. Отделение шпателем свежих дифтерийных пленок с поверхности миндалин удается легко и без кровоточивости тканей. В последующем образуется довольно толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся. При насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин хорошо видны кровоточащие эрозии. Будучи опущена в воду, пленка не растворяется, не тонет и не утрачивает своей формы. На стекле дифтеритическая пленка не растирается. У привитых налеты рыхлые, легко снимаются, заболевание протекает под маской лакунарной ангины. Односторонняя локализация процесса отмечается редко, но неравномерность выраженности местных воспалительных явлений наблюдается у 1/3 больных. Длительность налетов при пленчатой форме дифтерии ротоглотки составляет в среднем 6-8 суток. Увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные. Тяжесть течения локализованной дифтерии ротоглотки напрямую зависит от уровня антитоксического иммунитета. У детей с локализованной формой дифтерии ротоглотки, но с исходно низким уровнем антитоксических противодифтерийных антител (1:20) заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39-40ᵒС, с выраженными симптомами интоксикации и преобладанием жалоб на сильные боли в горле. Налеты пленчатого характера (80%), плотные (50%) и не снимаются (10%) или снимаются с трудом (у 40%). У всех детей с исходно высокими титрами антитоксических противодифтерийных антител заболевание протекает, как правило, под маской лакунарной ангины и только с помощью лабораторной диагностики устанавливается диагноз дифтерии ротоглотки.

Распространенная дифтерия ротоглотки диагностируется при специфическом воспалении за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, а также интраканаликулярно в гортани, полости носа, что ухудшает прогноз течения заболевания. По тяжести данная форма дифтерии относится к среднетяжелым формам. При распространенной форме дифтерийной инфекции больше, чем при локализованной выражены отечность, гиперемия миндалин, небных дужек, увеличение регионарных лимфоузлов и болевые ощущения. Течение благоприятное, в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой при слабо выраженной общей интоксикации и практически при отсутствии катаральных явлений. Изолированное поражение гортани в период эпидемического подъема в структуре всех клинических форм болезни составило от 1,4% до 0,4%.

Круп при дифтерии может быть первичным - при первичной локализации дифтерийного процесса в гортани или вторичным, если развитии вслед за поражением ротоглотки и носа. Течение крупа схематически можно разделить на три стадии:

Дифтерийный круп может быть локализованным (в процесс вовлечена только гортань) или распространенным, когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы респираторного тракта (трахею, бронхи – нисходящий круп). Длительность стадий крупа различна, переход из одной стадии в другую выражен не всегда отчетливо. При ларингоскопическом исследовании обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках. Голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется острейшим развитием всех симптомов: повышение температуры до 39-40°С, появление ранней дифтерийной интоксикации - головной боли, озноба, выраженной общей слабости, анорексии, бледности кожных покровов, при наиболее тяжелых формах отмечаются повторные рвоты, боль в животе, периоды возбуждения (делирий) сменяются прогрессирующей адинамией. Начальный период токсической дифтерии включает симптоматику от появления признаков заболевания до развития отека подкожной клетчатки шеи и длится от нескольких часов до 2 суток. Чем короче по продолжительности начальный период, тем тяжелее протекает дифтерийная инфекция. При токсической дифтерии выражены проявления инфекционно- токсического шока. Беспокоит боль при глотании, боль в области шеи, хотя отека подкожной клетчатки еще нет, отмечаются болезненность регионарных лимфатических узлов, их увеличение и уплотнение, болевой тризм жевательных мышц. Отек в ротоглотке является одним из наиболее важных ранних симптомов токсической дифтерии ротоглотки. Как правило, он предшествует появлению налетов и часто бывает асимметричным. Отек начинается с миндалин, затем переходит на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Особенностью отека является диффузный характер, без четких границ на фоне застойной гиперемии зева с цианотичным оттенком. Налет в начальном периоде токсической дифтерии имеет вид тонких паутинообразных или студенистых наложений, может быть в виде неяркой гиперемированной прозрачной пленки, на фоне которой появляются небольшие, слегка пропитанные фибрином, опалесцирующие участки. Вскоре налет становится плотным и хорошо контурирует. Постоянным клиническим признаком токсических форм дифтерии ротоглотки является раннее распространение налетов за пределы миндалин. При этом появляется неприятный приторно-сладкий запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При токсической дифтерии различают субтоксическую форму, токсические формы, гипертоксическую форму, которая может протекать в виде геморрагической или молниеносной. При субтоксической дифтерии ротоглотки налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки, отечность мягких тканей ротоглотки, отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов. Эдематозная форма субтоксической дифтерии ротоглотки характеризуется отсутствием отека шейной клетчатки при резком отеке тканей ротоглотки. Период разгара характеризуется появлением отека подкожной клетчатки шеи. В начале отек распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину. По характеру – тестоватой консистенции. В 30 – 40 % случаев отек появляется на 2 – 3 сутки заболевания. В тяжелых случаях рано появившийся отек шейной клетчатки прогрессивно нарастает в течении 1-3 дней и после введения АПДС. В практической деятельности для определения степени тяжести токсической дифтерии обращают внимание на распространенность отека по передней поверхности шеи и груди. Отек до середины шеи - токсическая форма 1 степени, распространение отека до ключицы - 2 степени и ниже ключицы - токсическая форма 3 степени. О степени тяжести следует судить по распространенности отека не только в области передней поверхности шеи, но и сзади на шею икнизу на спину, а также вверх на лицо. Отек может распространяться вплоть до скуловых дуг, сзади на шею до сосцевидных отростков и на спину до верхнего угла лопаток. Цвет кожи над отеком не изменен.

Дифтерия носа может быть первичной и вторичной, когда процесс из зева или гортани распространяется в полость носа (комбинированные варианты). По характеру воспаления различают типичную (пленчатую) и атипичную (катарально-язвенную) формы. Дифтерия носа как первичное поражение встречается редко. Особенно часто дифтерия носа встречается у детей грудного возраста. Клинически характеризуется затруднением носового дыхания и сосания у грудных детей, появлением слизистых, серозно-слизистых, а затем и сукровичных выделений из носа, раздражением крыльев носа и кожи верхней губы. На слизистой носа обнаруживаются типичные дифтеритические пленки, а иногда и эрозии. Пленчатые налеты с перегородки носа могут распространяться на раковины и дно носа. У детей старшего возраста пленчатая форма первичной дифтерии носа начинается мало заметными симптомами и протекает вяло. Самочувствие детей нарушается незначительно, интоксикации нет, температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечается заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 - 3 недель. При вторичной дифтерии носа тяжесть клинической симптоматики полностью зависит от процесса первичной локализации. При всех локализациях дифтерии - ротоглотка, гортань - переход процесса на слизистую носа сопровождается ухудшением состояния детей. Первыми признаками, указывающими на такой переход, являются заложенность носа и гнойное или сукровичное отделяемое. Катарально-язвенная форма клинически проявляется небольшим слизисто-гнойным или сукровичным отделяемым из носа. Пленок обнаружить не удается, на слизистой носа появляются язвочки, покрытые корками. Катаральная форма дифтерии носа трудно диагностируется и характеризуется длительным выделением токсигенных коринебактерий дифтерии и хронически рецидивирующим течением. Хронические дифтерийные риниты встречаются в форме фибринозных воспалительных поражений слизистой оболочки и характеризуются вялым, длительным течением в виде язвенного поражения слизистой, а также в виде атрофического катара (корочки, трещины). Хронический дифтерийный ринит отмечается чаще у детей с гипотрофией, страдающих авитаминозом и другими болезненными симптомами, отягощающими преморбидный фон.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую и катаральные формы. При крупозной форме в клинике дифтерии глаз типичными признаками являются локализация процесса с одной стороны, отек век, скудное отделяемое из коньюнктивального мешка в первые дни болезни и более обильное в последующие дни (при расплавлении пленок), наличие фибринозных пленок на фоне цианотичного оттенка слизистой конъюнктивы. При дифтеритической форме веки опухают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом. Отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное. На соединительной оболочке век, а нередко и на глазном яблоке видны грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек. Температура повышается, нарушается самочувствие больного, умеренно выражены симптомы интоксикации. Через 3-5 дней появляется обильное гнойное отделяемое из глаз, опухоль век уменьшается, налеты медленно проходят. В части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрению. Катаральная форма характеризуется отсутствием фибринозного экссудата на соединительной оболочке глаза. Однако, отмечается гиперемия, гнойное отделяемое.

Дифтерия уха встречается крайне редко. При упорных отитах у детей раннего возраста необходимо провести обследование на токсигенные коринебактерии дифтерии. Одним из частых клинических признаков дифтерии уха является кровянистый характер скудного гнойного отделяемого. У детей с хроническим гноетечением из ушей возможно первичное поражение среднего уха C. diphtheriae с переходом в дальнейшем процесса на ротоглотку и нос, а также на антрум. Дифтерия уха может быть проявлением комбинированной дифтерии носа, ротоглотки, гортани с последующим развитием гнойного отита, обусловленного дифтерийным возбудителем, иногда образуются пленки в полости среднего уха.

Дифтерия кожи. У новорожденных возможно развитие дифтерии пупочной ранки, которая является одной из редких форм локализации. На пупочной ранке появляются кровянистые корочки, с небольшой отечностью окружающих тканей. Дифтерия пупочной ранки у новорожденных протекает с симптомами общей интоксикации, повышенной температурой тела, иногда при этом развиваются рожистое воспаление, гангрена, воспаление брюшины, тромбоз вен, что приводит к летальному исходу. Дифтерия кожи чаще всего встречается у детей первого года жизни. Типичная (пленчатая) форма локализуется в кожных складках - на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной, осложняя проявления диатеза, опрелостей, пиодермий и других кожных заболеваний. У детей старшего возраста на поврежденной коже (поверхностная рана, ссадина) дифтерийный процесс может развиться по типу локализованной (без отека клетчатки) или по типу токсической дифтерии - с отеком окружающих тканей и последствиями общей интоксикации в виде различных осложнений.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста с типичными клиническими симптомами дифтеритического воспаления. Различают локализованную, распространенную и токсические формы. Типичная локализованная пленчатая форма характеризуется появлением гиперемии с цианотичным оттенком, увеличением паховых лимфатических узлов. При осмотре половых органов видны фибринозные пленки. В атипичных случаях локализованная дифтерия половых органов может протекать в виде вульвита. При распространенной форме воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса. Токсическая форма дифтерии наружных половых органов сопровождается отеком половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Дифтерия слизистых оболочек полости рта встречается очень редко и обычно сочетается с дифтерией ротоглотки или иной локализации, характеризуется появлением плотных бляшек, которые возвышаются над поверхностью слизистой (пленки налета), эти бляшки упорно держатся, безболезненны в отличие от банального афтозного стоматита.

Дифтерия легких, пищевода, желудка встречаются крайне редко, при жизни остаются большей частью нераспознанными и являются патологоанатомическими находками.

- интоксикационный синдром - головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела;

- синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита;

- синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов.

По локализации местного процесса:

По распространенности:

По тяжести:

По течению:

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

лабораторной диагностики.

У больных дифтерией степень тяжести оценивается на основании распространенности местного воспалительного процесса и развитии специфических осложнений. К дифтерии легкой степени тяжести относится только локализованная форма. Распространенная, комбинированная, ларингитный круп относятся к средней степени тяжести. Токсическая дифтерия, круп с развитием ларинготрахеита, ларинготрахеобронхита являются тяжелыми формами. Лабораторные показатели не отражают тяжесть болезни.

Примечание: * - оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

инструментальной диагностики

Отсутствуют. При развитии осложнений отражают тяжелые формы болезни.

Бактериологический метод имеет основополагающее значение для подтверждения диагноза. Иные методы диагностики имеют второстепенное значение. В день поступления в стационар больных и затем в течение 2 дней подряд, независимо от назначения антибиотиков, проводится их бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.

Для взятия материала используются стерильные сухие ватные (или дакроновые) тампоны, также возможно их приготовление в лабораторных условиях с учетом требований нормативно-методической документации. Материал из ротоглотки и носа берется отдельными тампонами, натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды, до применения полоскания или других видов лечения. Взятие материала осуществляется при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов. Одним тампоном собирают материал с участков ротоглотки - миндалин, дужек мягкого неба, небного язычка, при необходимости - с задней стенки глотки. При наличии налетов, патологический материал следует брать с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используется другой тампон, который вводят глубоко сначала в один, а потом в другой носовой ход, собирая материал со стенок и перегородки носа, при этом не касаясь крыльев носа снаружи.

При дифтерии других локализаций (глаза, уши, кожа, раны, гениталии) помимо материала из пораженных участков забирается материал из ротоглотки и носа. При показаниях к обследованию на дифтерию и одновременном наличии пораженных слизистых и кожи в углу рта ("заеды") обследование этих участков проводится отдельным тампоном и параллельно берется материал из ротоглотки и носа.

При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирается непосредственно из гортани. В случаях оперативного вмешательства для бактериологического исследования следует брать слизь из интубационной трахеотомической трубки, а также пленки, измельченные при операции.

При исследовании на дифтерию пораженного участка кожи необходимо протереть его поверхность промокательными движениями стерильной марлевой салфеткой или тампоном, смоченными стерильным физиологическим раствором, осторожно приподнять или отодвинуть струпы и корочки. После этого тампоном, предназначенным для взятия материала на дифтерию, взять секрет с пораженного участка. Одновременно забирают материал из ротоглотки и носа.

При постмортальном исследовании для выявления возбудителя дифтерии материал следует брать с миндалин, гортани и полости носа (слизь, пленки), при редких локализациях -с конъюнктивы, слизистой гениталий, пищевода и желудка. Учитывая, что дифтерия является токсикоинфекцией, другие органы (сердце, печень и пр.) обследуют только для выявления токсических поражений.

Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее чем через 3 часа после взятия материала. В холодное время года для предотвращения замерзания исследуемый материал доставляется в бактериологическую лабораторию в сумках-термосах.

При невозможности доставки исследуемого материала в баклабораторию в установленные сроки (не позднее 3 часов) или проведении обследования во второй половине дня, материал из ротоглотки (зев) и носа засевают "площадкой" с последующим рассевом на чашку Петри с питательной средой, разделенной пополам ("чашечный метод"). При этом одна половина чашки Петри предназначена для материала из ротоглотки, другая - для материала из носа. Затем посевы помещают в термостат при 37ºС до утра следующего дня, после чего доставляют в сумках-термосах в баклабораторию (с указанием времени посева материала). При редких локализациях посев материала из каждого пораженного участка осуществляется на отдельную чашку Петри с питательной средой. Медицинский персонал, осуществляющий забор, транспортировку и посев материала должен проходить инструктаж в баклаборатории о правилах взятия и посева материала на питательные среды.

При невозможности организовать посев материала "чашечным методом" допускается засевать материал в пробирки с транспортной средой для сохранения и подращивания возбудителя дифтерии, которая готовится в лабораторных условиях согласно нормативно- методической документации. Не допускается использование коммерческих транспортных сред, предназначенных для исследования на микрофлору ротоглотки и носа, в связи с тем, что состав этих сред не удовлетворяет условиям культивирования возбудителя дифтерийной инфекции, что приводит к потере патологического материала.

Вслучае использования транспортной среды, приготовленной в лабораторных условиях согласно нормативной документации, материал собирается сухим тампоном, опускают в пробирку со средой и следят за тем, чтобы пробка тампона не намокала. Следует учитывать, что применение транспортной среды увеличивает срок выдачи окончательного ответа на одни сутки, так как после подращивания в термостате при 37ºС на утро следующего дня материал доставляется в баклабораторию для последующего посева на чашки Петри с селективной питательной средой.

Незасеянные (чистые) чашки Петри с селективной питательной средой и пробирки с транспортной средой доставляются в медицинские организации из баклаборатории. Хранение питательных сред осуществляется в холодильнике при 4-6ºС: чашки со средой - не более трех дней; пробирки с транспортной средой - не более 10 дней. Перед взятием и посевом материала их необходимо достать из холодильника и согреть до комнатной температуры.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных дифтерией предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Лечение дифтерии включает:

Лечение больных с диагнозом «Дифтерия» любой степени тяжести, в т.ч. бактерионосителей токсигенной C. diphtheriae независимо от возраста, преморбидного фона осуществляется в условиях инфекционного стационара.

Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых.

Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы дифтерии и/или развитие осложнений.

Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

Выбор метода лечения дифтерии зависит от клинической картины, тяжести болезни, возраста ребенка, преморбидного фона, клинического диагноза и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения.

Режим.
Диета.
Методы медикаментозного лечения:

Методы не медикаментозного лечения:

Лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки (торговое название в России «сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная жидкая; международное непатентованное название «антитоксин дифтерийный») и антибактериальной терапии.

Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной сывороткой (АПДС) ранее утвержденными дозами, актуальными на сегодняшний день. Дозы сыворотки определяются формой дифтерии (рекомендовано МЗ РФ от 01.11.1993 г. № 05- 16/42-164 и от 20.07.1994 г. № 04-6/102-6):

Первичная и курсовая доза антитоксической сыворотки определяются клинической формой дифтерии.

При комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.

АПДС вводят по Безредко. Перед 1-м введением обязательно ставится кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 – «ампула маркирована красным цветом», для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки. Сыворотку, разведенную 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно, в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции через 20 минут. При отрицательном результате (диаметр отека и/или покраснения на месте введения 1 см) вводят сыворотку в разведении (ампула синего цвета) в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствие общей или местной реакции через 45±15 мин вводят в/м назначенную дозу сыворотки подогретой до температуры 36±1ᵒС. максимальный объем препарата в одно место 8±2 мл, наблюдение в течение 1 часа. При положительной реакции (отек и/или покраснение больше или равно 1 см) и в случае развития реакции на п/к введение 0,1 мл сыворотки, препарат применяется только по жизненным показаниям. Для десенсибилизации сыворотки, разведенной 1:100, вводят п/к в объеме 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин, затем с тем же интервалом вводят п/к 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной сыворотки. При отсутствие реакции вводят всю сыворотку. Одновременно вводят противошоковые средства. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом.

Первичная доза сыворотки составляет 1/2 - 1/3 от курсовой. АПДС вводится внутримышечно (в область верхней трети передне-наружной поверхности бедра или ягодицу) при локализованных формах заболевания, внутривенно капельно при токсических формах. При локализованной форме дифтерии и ранних сроках введения достаточно однократного назначения АПДС, при тяжелых формах заболевания необходимо повторное введение АПДС через 12-24 часов. Введение АПДС является целесообразным и максимально эффективным в ранние сроки дифтерии. Введение АПДС в поздние сроки заболевания малоэффективно. Целесообразно проведение серотерапии не позднее 4-го дня от начала заболевания у больных локализованной формой дифтерии.

Примечание: * - оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо- терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

При тяжелых токсических формах заболевания с дезинтоксикационной целью показано проведение сеансов гемосорбциии или плазмафереза (2-3-х сеансов). Показаниями для экстракорпоральной детоксикации являются токсические формы дифтерии 1, 2, 3 степени. В случаях развития инфекционного токсического шока и ДВС-синдрома проведению экстракорпоральных методов должно предшествовать коррекция этих состояний. Объем перфузии составляет 1-1,5 объема ОЦК. Гемосорбция проводится в острый период заболевания дифтерией через 2 часа после окончания введения АПДС. Количество сеансов гемосорбции определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений. При токсической дифтерии 1 степени, как правило, достаточно 2-3 сеансов гемосорбции, при токсических формах 2 и 3 степени – от 3 до 5 сеансов. Показанием для окончания курса гемосорбции являются: стабилизация отека шеи, отечности мягких тканей зева, массивное отторжение налетов, уменьшение интоксикации. У больных детей с субтоксической формой дифтерии при положительной аллергической реакции на внутри- и подкожное введение АПДС выбором остается гемосорбция. Использование плазмафереза в объеме 1/3 ОЦК в острый период токсических форм дифтерии уступает сорбционным методам, но эффективно в лечении поздних неврологических осложнений. При токсических формах дифтерии после проведения сеансов гемосорбции с иммунокоррегирующей целью вводится гипериммунная донорская противодифтерийная плазма с титром 1:1280 и 1:2560 в количестве 5-10 мл/кг. Неспецифическую дезинтоксикацию организма проводят путем внутривенного введения каллоидных (реополиглюкин 10 мл/кг) и кристаллоидных растворов (10% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия). При отсутствие недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма, при появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3 объема физиологической потребности. Целесообразно проведение короткого курса гормонотерапии –преднизолона, гидрокортизона, дексазона – в суточной дозе 5-10 мг/кг (по преднизолону) при токсической дифтерии 1 степени, 15-20 мг/кг при токсической дифтерии 2 и 3 степени (преимущественно в виде дексазона). При стабилизации отека подкожной клетчатки дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг с последующей отменой в течение 2-5 суток.

Сцелью подавления жизнедеятельности возбудителя дифтерии применяются антибактериальные препараты: макролиды перорально при локализованной форме дифтерии, пенициллинового и цефалоспоринового ряда внутримышечно при тяжелых формах заболевания в возрастной дозировке курсом 7-10 дней.

Симптоматическая терапия включает в себя жаропонижающие, десенсибилизирующие общеукрепляющие средства.